曹亦倩，馮定祥

（浙江省磐安縣人民醫(yī)院麻醉科，浙江磐安 322300）

·論 著·

重癥心力衰竭患者剖宮產(chǎn)的麻醉管理

曹亦倩，馮定祥

（浙江省磐安縣人民醫(yī)院麻醉科，浙江磐安 322300）

目的探討重癥心力衰竭剖宮產(chǎn)患者如何安全度過圍手術(shù)期。方法術(shù)前積極治療，術(shù)中密切觀察，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。結(jié)果患者術(shù)中術(shù)后的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與入室時(shí)心功能和ASA分級(jí)有關(guān)。結(jié)論相關(guān)科室共同參與，密切監(jiān)測(cè)，積極用藥，重癥心力衰竭剖宮產(chǎn)患者安全度過圍手術(shù)期是可行的。

心力衰竭，充血性；剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉

心臟病孕婦到妊娠晚期因?qū)m縮啟動(dòng)極易誘發(fā)重癥心力衰竭，如不及時(shí)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)搶救，可致孕婦死亡。確保手術(shù)產(chǎn)婦安全度過圍手術(shù)期，母嬰平安，對(duì)麻醉和產(chǎn)科醫(yī)師來說至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院救治8例重癥心力衰竭剖宮產(chǎn)孕婦的麻醉處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：8例孕婦，年齡24～38歲，孕36～39周，其中妊娠期高血壓疾病4例，風(fēng)濕性心瓣膜病2例，心肌病1例，先天性室間隔缺損1例。入院時(shí)端坐呼吸，大汗淋漓，心率120～160次/min，血氧分壓70% ～90%，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST段壓低，T波低平。心臟彩超檢查，心臟均有不同程度擴(kuò)大。符合急性左心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中5例患者已處于臨產(chǎn)狀態(tài)。

1.2 方法：內(nèi)科會(huì)診后，經(jīng)強(qiáng)心利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等治療及鼻導(dǎo)管或面罩吸氧處理，心功能狀態(tài)改善不明顯，血氧分壓90%以下，化驗(yàn)血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?，后入手術(shù)室，局麻下行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，4例心功能相對(duì)較好，能頭高半側(cè)臥位，選擇硬膜外麻醉。L1～2棘間隙進(jìn)針，穿刺成功后向頭側(cè)置管2.5～3.0cm，用1%利多卡因+0.3%羅派卡因麻藥首劑3mL注射，5min后視情況分次追加10～15mL，測(cè)試麻醉平面L4～T8。患者麻醉起效后均采取右側(cè)抬高15°體位，以防止仰臥位綜合征，4例患者端坐位，背部水腫致棘間隙不清楚或存在低血紅蛋白、出凝血時(shí)間異常等，采取全身麻醉，用異丙酚、咪唑安定、芬太尼、卡肌寧誘導(dǎo)后插入喉罩，機(jī)控呼吸，急性肺水腫患者的呼氣末壓通氣調(diào)整為5～10cmH2O水平。術(shù)中用異丙酚、芬太尼、卡肌寧維持橈動(dòng)脈的血?dú)夥治?，了解患者的缺氧狀況。小兒科、心內(nèi)科醫(yī)師自始參與母嬰搶救。血壓下降時(shí)用麻黃堿、去氧腎上腺素，術(shù)中一直用西地蘭0.2～0.4mg，多巴胺3～5μg/kg、速尿20mg，強(qiáng)心利尿。中心靜脈壓高于20cmH2O時(shí)用硝酸甘油20mg、嗎啡5～10mg靜脈滴注擴(kuò)血管治療?；颊呤中g(shù)麻醉均順利，歷時(shí)70～100min。出血比普通產(chǎn)婦多400～800mL，術(shù)中通過中心靜脈壓連續(xù)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液，緩慢輸入乳酸林格液500～1 000mL。出血多的予以輸血漿、紅細(xì)胞懸液。術(shù)畢，全部患者用止痛泵行硬膜外或靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛治療，2例患者送ICU，所有患者密切注意生命體征變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

誘導(dǎo)后硬麻注藥后及胎兒娩出時(shí)收縮壓、舒張壓較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）；血氧分壓麻醉后明顯升高（P＜0.05），中心靜脈壓明顯下降（P＜0.05）。見表1。

表1 8例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后生命體征變化（±s）

表1 8例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后生命體征變化（±s）

*P＜0.05與術(shù)前比較（t檢驗(yàn)）

檢測(cè)時(shí)間 收縮壓（P/mmHg） 舒張壓（P/mmHg） 心率（f/次·min-1） 血氧分壓（%） 中心靜脈壓（P/cmH2O）硬膜外 全麻術(shù)前 135±13 130±15 75±6 78±5 130±9 125±11 92±4 88±3 18±4 17±2硬膜外 全麻 硬膜外 全麻 硬膜外 全麻 硬膜外 全麻誘導(dǎo)后硬麻注藥后 100±16* 125±13 56±9* 55±9* 135±7 120±9 97±2* 98±2* 12±2* 16±3*娩出前 122±12 132±11 70±10 77±8 130±13 122±13 97±2* 98±2* 13±2* 14±2*娩出時(shí) 105±13* 125±14 54±5* 74±8 120±8 125±10 96±2* 97±2* 14±2* 14±3*術(shù)畢 127±9 128±16 73±6 73±7 118±13 115±13 97±2* 98±2* 12±2* 13±3*

全部患者除了監(jiān)測(cè)溫度、脈搏、呼吸、血壓、呼末二氧化碳、氧飽和度、尿量外，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及橈動(dòng)脈血氧分壓，經(jīng)過面罩吸氧和正壓通氣以及心血管的指導(dǎo)用藥，5例患者胎兒娩出前血氧分壓從70%～90%上升到95%左右，3例缺氧癥狀改善不明顯，血氧分壓90%以下，提示酸中毒，出現(xiàn)了胎兒窘迫，需要急診剖宮產(chǎn)。硬膜外患者注射麻藥后血壓立即下降50%，心率下降。娩出胎兒時(shí)牽拉反應(yīng)引起再次血壓和氧飽和度下降，均用麻黃堿或去氧腎升壓、面罩加壓給氧好轉(zhuǎn)。全麻誘導(dǎo)插、拔管時(shí)，出現(xiàn)血壓和心率波動(dòng)，積極對(duì)癥處理，維持正常。術(shù)中除了強(qiáng)心利尿外，當(dāng)中心靜脈壓≥20cmH2O時(shí)予以擴(kuò)血管，患兒經(jīng)吸氧全部成活。2例患者縫皮時(shí)滲血多疑，術(shù)后早期彌散性血管內(nèi)凝血，經(jīng)用血漿、冷沉淀等處理好轉(zhuǎn)。手術(shù)后，風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病2例患者，氧分壓仍偏低（＜80cmH2O），送往ICU。其中1例先天性心臟病患者術(shù)后心臟超聲顯示右向左分流明顯，全心擴(kuò)大，雖盡力搶救，第2天繼發(fā)全心衰竭死亡，其他全部痊愈。

3 討 論

孕晚期回心血量增加，特別是宮縮啟動(dòng)誘發(fā)重癥心力衰竭，病情兇險(xiǎn)，且快速進(jìn)入失代償期，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒平安，緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠是保證生命安全的根本措施。因無充足時(shí)間進(jìn)行良好術(shù)前準(zhǔn)備，加上產(chǎn)婦特殊生理狀態(tài)，心血管用藥效果不佳，必須取出胎兒減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此，對(duì)重癥心力衰竭產(chǎn)婦只能邊繼續(xù)治療邊行剖宮產(chǎn)術(shù)。非心臟手術(shù)不能糾正心臟病變，而且，疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉失血等因素加重心臟疾?。?］，加大重癥心力衰竭產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者的病理生理特點(diǎn)，術(shù)前進(jìn)行多科會(huì)診，積極調(diào)整患者最佳的循環(huán)狀態(tài)，有利于圍術(shù)期平穩(wěn)。合理的麻醉方式和用藥，是降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。因此，麻醉處理是直接關(guān)系重癥心力衰竭產(chǎn)婦手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。為了減少麻醉對(duì)胎兒的影響，通常優(yōu)先考慮硬膜外麻醉方式［2］，但是，由于產(chǎn)婦個(gè)體差異很大，臨床應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況而定。如產(chǎn)婦心功能相對(duì)較好，能頭高半側(cè)臥位，首選硬膜外麻醉，交感神經(jīng)阻滯可擴(kuò)大血管，減輕前負(fù)荷，能起到比擴(kuò)血管藥物更好的作用，小劑量多次依情況注藥，控制麻醉平面在T6以下，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)干擾少［3］。值得注意的是心力衰竭患者對(duì)麻醉劑量非常敏感，4例患者均出現(xiàn)仰臥位綜合征，血壓、心率下降明顯，即應(yīng)向左側(cè)傾斜位，提前靜脈注射麻黃堿或去氧腎，維持生命體征正常。術(shù)中做到鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛，避免因胎兒娩出時(shí)牽拉反應(yīng)和手術(shù)疼痛刺激加重心力衰竭，適時(shí)提前用杜冷丁靜脈注射預(yù)防。如產(chǎn)婦端坐呼吸無法取仰側(cè)臥位，全身水腫明顯致背部穿刺困難或存在低血紅蛋白、出凝血時(shí)間異常等，則無法采取硬膜外麻醉，必須選擇全麻。呼吸機(jī)械通氣，可以迅速提高氧分壓，緩解胎兒宮內(nèi)缺氧，提高洋地黃、速尿等治療效果，減少回心血量，降低左心容量負(fù)荷，減輕肺瘀血，增強(qiáng)心肌收縮力。另外，由于呼吸機(jī)負(fù)荷減輕，呼吸機(jī)做功減少，使心臟需做的功相應(yīng)減少，因此降低了心肌的氧耗量及對(duì)冠脈血流的需求［4］。為了減輕誘導(dǎo)插、拔期間產(chǎn)婦血壓、心率一過性的波動(dòng)，應(yīng)選擇對(duì)心血管影響小的麻醉藥物和適當(dāng)?shù)穆樽韯┝浚⒂煤碚直苊鈿夤懿骞?。全麻從手術(shù)消毒鋪巾時(shí)開始誘導(dǎo)，胎兒娩出時(shí)間短，約5min內(nèi)，胎兒除了肌張力稍低外，Apger評(píng)分并不低，不必過分擔(dān)憂全麻對(duì)新生兒的影響。

對(duì)于重癥心力衰竭的產(chǎn)婦實(shí)施麻醉需權(quán)衡各種利弊，考慮對(duì)母胎的影響。麻醉過程中，避免低體溫、酸中毒、低氧血癥、正壓通氣及交感神經(jīng)興奮藥（如腎上腺素和去氧腎）［5］，不論選擇何種麻醉方式，為了更好地保證產(chǎn)婦和胎兒的安全，都應(yīng)當(dāng)有心內(nèi)科和小兒科醫(yī)師共同參與指導(dǎo)用藥，除了常規(guī)的溫度、脈搏、呼吸、血壓、呼吸末二氧化碳、氧飽和度、血糖、血電解質(zhì)、尿量外，必須進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如動(dòng)態(tài)的血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、血?dú)夥治龅?，根?jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整血管活性藥的種類和劑量，確定輸液速率［6］。嚴(yán)格掌握擴(kuò)容指征，注意輸液種類，限制膠體溶液。為了盡量保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，用藥應(yīng)即時(shí)，術(shù)前應(yīng)備好所有心血管藥，便于隨時(shí)取用。術(shù)后充分吸氧，維持充足的血容量，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確保鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)，繼續(xù)密切觀察病情，防止患者繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸衰竭、腎衰竭、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，須及時(shí)糾正。先天性心臟病患者第2天繼發(fā)全心衰竭救治無效死亡，系未經(jīng)糾正的先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓妊娠晚期，造成死亡無可避免。

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（本文編輯：趙麗潔）

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·本刊編輯部·

R719.8

B

1007-3205（2012）09-1086-03

2012-01-06；

2012-03-16

曹亦倩（1972-），女，浙江瑞安人，浙江省磐安縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事臨床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.039