楊立平 李福興 李文貴

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 天津 301800)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)是一種正在被人們逐漸認(rèn)識的罕見腫瘤，其組織發(fā)生尚無定論，但發(fā)病率近年來有增多的趨勢，其占所外分泌胰腺腫瘤的比例已從1980年的0．17% ～2．7%上升至2003年的6%［1］。本研究回顧性分析經(jīng)過手術(shù)、病理證實(shí)的7例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)討論其CT影像特征及鑒別診斷，以期提高對本病的CT影像認(rèn)識和術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2006年1月～2011年7月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為SPTP 7例患者，均為女性，年齡15～43歲，平均35歲。1例正常體檢發(fā)現(xiàn)腹部包快，無明顯癥狀;6例主要臨床表現(xiàn)是無明顯誘因中上腹部疼痛不適，伴惡心、腹脹并腹部腫塊而就診。無發(fā)熱、黃疸。體檢可觸及腹部腫塊，質(zhì)韌，邊界尚清，無壓痛。4例行B超檢查時發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。5例行腫瘤標(biāo)記物檢查，AFP、CEA、CA19－9、CA125均在正常值范圍。

1．2 方法 2例采用GE單排螺旋CT機(jī)掃描，5例采用GE64排螺旋CT機(jī)掃描。患者常規(guī)掃描在檢查前30min內(nèi)口服含碘(濃度＜5%)水劑1 000mL，以充盈胃及十二指腸。常規(guī)掃描先做上腹部平掃，掃描螺距1．0～1．5，重建層厚及層間距為3～5mm，掃描范圍從肝門至十二指腸水平段下方1cm。增強(qiáng)掃描時，使用高壓注射器，將非離子型碘對比劑碘海醇(350mgI/mL)，于肘靜脈快速注射，注射速度為 3．5mL/s，劑量70～100mL。掃描延遲時間為動脈期20～25s，門脈期70s，延遲期3min。掃描時要求患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，以免因呼吸運(yùn)動而造成掃描偽影。

2 結(jié)果

CT結(jié)果顯示，7例SPTP均為單發(fā)，4例為胰腺頭頸部腫塊，3例為胰腺體尾部腫塊，腫塊均突出于胰腺輪廓。腫塊形態(tài)呈圓形或卵圓形，1例患者的腫塊有淺分葉，最大直徑為1．9cm～7．2cm，平均5．4cm。平掃顯示病變密度不均勻，CT值12～48，多為等或低密度，1例可見略高密度影。5例患者的腫塊邊界清楚，2例患者的腫塊邊緣欠清。1例患者(腫塊位于胰頭)的胰管輕度擴(kuò)張，所有病例均未見膽管擴(kuò)張。2例于病變的周邊分別可見散在點(diǎn)狀鈣化及環(huán)形鈣化灶。增強(qiáng)掃描顯示病變與胰腺分界清晰，實(shí)性成分為主的腫塊2例，平均直徑為2．5cm。囊實(shí)性成分比例相當(dāng)或以囊性成分為主的腫塊5例，平均直徑為5．7cm。實(shí)性成分位于周邊，部分呈附壁結(jié)節(jié)狀，或與囊性成分呈囊實(shí)相間分布。囊性成分無強(qiáng)化，實(shí)性成分在動脈期呈輕度強(qiáng)化，靜脈期與延遲期呈漸進(jìn)行強(qiáng)化，所有病變在各期強(qiáng)化程度均低于正常胰腺實(shí)質(zhì)。6例患者的腫塊有完整包膜，1例包膜不完整。4例腫瘤周圍血管有擠壓、推移，血管周圍脂肪層存在。所有病例未見其他器官轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3 討論

Frantz［2］于1959年首先報道了此病，并將其描述為胰腺良性或低度惡性腫瘤，曾用名較多，如乳頭狀囊性腫瘤、胰腺囊實(shí)性腫瘤、胰腺實(shí)性乳頭狀上皮瘤等，1996年WHO將其命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤［3］。本病發(fā)病率低，為生物學(xué)行為未定或有交界性惡性潛能的腫瘤，外科切除預(yù)后好。起源尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤起源于具有多種分化方向的原始多潛能肝細(xì)胞，也有學(xué)者推測SPTP并非來源于胰腺組織，如神經(jīng)脊細(xì)胞［4］。腫瘤可發(fā)生于胰腺各部分，多見于胰頭和胰尾部，偶可位于腹膜后，而與胰腺無關(guān)，甚至位于肝臟及空腸［5］。

3．1 SPTP的臨床特點(diǎn) 有研究［6］分析289例SPTP后，發(fā)現(xiàn)90%的患者為青少年女性，平均23．9歲，其中惡性43例(14．7%)。發(fā)生于男性及老年女性者，其惡性程度高于年輕女性［7］。本組病例均為中青年女性，年齡15～43歲，平均35歲。SPTP是一種非功能性的生長緩慢的腫瘤，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的大小有關(guān)，體積較小時，無明顯癥狀，當(dāng)腫瘤生長較大時，可出現(xiàn)腹痛和腹脹等癥狀［8］。本組1例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)，6例表現(xiàn)為腹部疼痛不適、腹脹及上腹腫塊。病理學(xué)上腫瘤常有厚的纖維包膜，包膜完整，腫瘤內(nèi)部很少全為實(shí)性，隨腫瘤增大囊性成分增多，以出血和囊性變?yōu)樘卣?，而?shí)性部分因有良好的血管，可以鈣化，腫瘤的組織學(xué)上具有乳頭狀結(jié)構(gòu)是其特點(diǎn)。本病很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但可能局部復(fù)發(fā)，預(yù)后較好，如能早期完整切除，可明顯提高生存率。本組病理結(jié)果均未見轉(zhuǎn)移，僅1例有周圍脂肪層侵潤。術(shù)后隨訪至今，未見復(fù)發(fā)病例。

3．2 CT表現(xiàn) 本組7例CT平掃均為單發(fā)，4例位于胰腺頭頸部，3例位于胰腺體尾部，其中1例合并胰尾部囊腫。主要表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，腫瘤多呈圓形或卵圓形，最大直徑平均為5．4cm，5例患者的腫塊邊界清楚，2例患者的腫塊邊緣欠清，其中1例術(shù)后病理證實(shí)有周圍脂肪侵潤。Buetow等［9］報道CT發(fā)現(xiàn)30．8%鈣化，均出現(xiàn)于腫塊邊緣。本組病例中2例可見邊緣部點(diǎn)狀或弧形鈣化，與文獻(xiàn)比較發(fā)生部位相同，但比例偏小。大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，腫瘤不論位于胰腺的任何部位，均無膽管及胰管擴(kuò)張［10］。但Lee等［11］報道了8例病理證實(shí)具有惡性生物學(xué)行為的SPTP，其中4例伴有胰管擴(kuò)張，推測胰管擴(kuò)張可能與SPTP惡性生物學(xué)行為有關(guān)。本組1例病灶位于胰頭部的SPTP，術(shù)后病理證實(shí)沒有惡性侵襲表現(xiàn)，但仍出現(xiàn)了輕度胰管擴(kuò)張，推測可能是與其病灶位于胰頭，生長空間相對狹小，壓迫并導(dǎo)致遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，而與病變的良惡性無關(guān)。但本組所有病例均未見膽管擴(kuò)張。

本組病例實(shí)性成分為主的腫塊2例，平均直徑為2．5cm。囊實(shí)性成分為主的腫塊5例 ，平均直徑為5．7cm。雖然本組病例較少，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但依然可看出，囊實(shí)性成分為主的腫塊的體積有大于實(shí)性成分為主的腫塊體積的趨勢。有研究［12］認(rèn)為，以囊實(shí)性為主的病變體積大于實(shí)性為主的病變，可能與腫瘤體積增大易發(fā)生出血及壞死有關(guān)。本組僅見1例新鮮出血的病例，病變的最大徑為4．8cm。

病灶CT增強(qiáng)掃描后，囊實(shí)性成分的分界較平掃明顯清晰。周俊等［13］認(rèn)為胰腺單發(fā)囊實(shí)性不均勻強(qiáng)化腫塊為SPTP重要的CT特征之一，實(shí)性部分的強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，出血、壞死、囊性變無增強(qiáng)，呈低密度，但其密度高于水，包膜有強(qiáng)化。有研究［14，15］發(fā)現(xiàn)，囊實(shí)性比例相仿或以囊性為主的腫瘤，其實(shí)性部分多呈小片狀，增強(qiáng)后呈中度或明顯強(qiáng)化，漂浮在低密度的囊性部分中，這種征象稱為“融冰征”或“浮云征”，本組病例有4例可見此樣改變。本組病例的CT增強(qiáng)主要表現(xiàn)為，動脈期即出現(xiàn)腫瘤周圍的明顯強(qiáng)化，使瘤灶在動脈期與周圍正常胰腺組織分界清楚，可能與瘤周外被的纖維包膜中有豐富的血管有關(guān);病灶實(shí)性部分動脈期呈輕度增強(qiáng)，門靜脈期呈明顯增強(qiáng)，強(qiáng)化的時間密度曲線呈漸進(jìn)性，而病灶的囊性部分始終未見強(qiáng)化。趙峰等［16］研究發(fā)現(xiàn)，鏡下SPTP實(shí)性區(qū)及假乳頭區(qū)均有纖細(xì)的血管，且其血管較纖細(xì)，認(rèn)為這些病理改變決定了其漸進(jìn)性的強(qiáng)化方式。而囊性區(qū)呈腔隙狀結(jié)構(gòu)，為遠(yuǎn)離血管的腫瘤細(xì)胞壞死液化、囊性變及陳舊性出血，呈暗褐色黏稠液，所以增強(qiáng)掃描不會產(chǎn)生強(qiáng)化。

3．3 鑒別診斷 ①無功能胰島細(xì)胞瘤:該病也多沒有典型的臨床癥狀，但無女性好發(fā)趨勢。CT平掃常也可表現(xiàn)為突出胰腺輪廓的囊實(shí)性占位，周邊可有鈣化，但腫瘤一般都較小。在CT增強(qiáng)掃描時腫瘤動脈期和門靜脈期的強(qiáng)化程度高于胰腺實(shí)質(zhì)，而且動脈期的腫瘤的強(qiáng)化程度通常高于門靜脈期，而SPTP的實(shí)性部分強(qiáng)化程度在動脈期常低于胰腺實(shí)質(zhì)，并且多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。②胰腺囊腺瘤(癌):與SPTP不同，本病以中老年女性好發(fā)，CT平掃病變境界清楚，可見分隔和壁結(jié)節(jié)。其中漿液性囊腺瘤常為多囊，病灶中央出現(xiàn)日光放射狀鈣化是其特征性表現(xiàn)。黏液性囊腺瘤多為較大單囊，囊壁可見殼狀或不規(guī)則鈣化。增強(qiáng)掃描時分隔及壁結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化，此外MRI有助于鑒別。③胰腺癌:中老年人常見，可出現(xiàn)壞死囊變，有時需與SPTP相鑒別。胰腺癌是乏血供腫瘤，CT增強(qiáng)掃描時無明顯強(qiáng)化，此外胰腺癌具有圍管浸潤的生物學(xué)特性，常侵犯臨近血管并導(dǎo)致胰、膽管擴(kuò)張，CT檢查發(fā)現(xiàn)侵犯周圍組織器官，肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較的概率遠(yuǎn)高于SPTP。④胰腺假性囊腫:胰腺假性囊腫，臨床常有胰腺炎或外傷手術(shù)病史，CT平掃通常表現(xiàn)為單純囊性病灶，囊壁薄且均勻，形態(tài)不規(guī)則，一般無實(shí)性成分。CT增強(qiáng)掃描時囊壁多可強(qiáng)化，囊液無強(qiáng)化，與SPTP較易鑒別。但當(dāng)假性囊腫內(nèi)有出血、壞死或合并感染時，與SPTP鑒別較為困難，需經(jīng)穿刺或術(shù)后病理確診。綜上所述，SPTP較罕見，是一種良性或低度惡性的腫瘤，

CT平掃表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，常突出于胰腺輪廓外，CT增強(qiáng)掃描時腫塊邊緣清楚，可見包膜，呈囊實(shí)性，實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化。同時結(jié)合臨床，如患者的臨床癥狀多不典型，常見腫瘤標(biāo)志物均為陰性，且多發(fā)生于年輕女性，通常能與其他胰腺常見腫瘤相鑒別，多數(shù)患者能在術(shù)前做出正確診斷。從而能夠更加準(zhǔn)確的確定手術(shù)切除范圍及手術(shù)方式，減輕患者不必要的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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