李儉普 張文彬

(河南省濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南濮陽 457000;①武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科)

急性硬膜下血腫伴腦疝病情危重，致殘率、致死率高。臨床中如何及時(shí)、正確救治該組患者，尤為重要。我院2002年10月～2011年3月救治了110例急性硬膜下血腫伴腦疝的顱腦損傷患者，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組共110例，男89例，女21例;年齡15～71歲，平均(43±1)歲。致傷原因:車禍傷71例，高處墜落傷23例，摔傷13例，打擊傷3例。受傷機(jī)制:減速傷86例，加速傷19例，旋轉(zhuǎn)性損傷5例。受傷部位:枕部43例，顳頂部56例，額顳部11例。

1．2 臨床表現(xiàn) 淺昏迷50例，中度昏迷39例，深昏迷21例;GCS評分3～11分，其中3～5分13例，5～8分54例，8～11分43例;雙側(cè)瞳孔散大49例，單側(cè)瞳孔散大61例;受傷后瞳孔散大時(shí)間 ＜0．5小時(shí)11例，0．5～1小時(shí)8例，1～2小時(shí)13例，2～4小時(shí)47例，＞4小時(shí)31例;瞳孔散大至手術(shù)時(shí)間＜0．5小時(shí)19例，0．5～1小時(shí)18例，1～2小時(shí)39例，2～4小時(shí)21例，＞4小時(shí)13例;去腦強(qiáng)直73例;全部患者均有一側(cè)肢體偏癱;巴賓斯基征一側(cè)陽性87例，雙側(cè)陽性23例;呼吸困難64例，血壓不穩(wěn)49例，誤吸23例，嘔吐47例。合并顱底骨折87例;合并四肢、脊柱、鎖骨、肋骨、頜面骨骨折46例。

1．3 輔助檢查結(jié)果 入院后全部行急診CT掃描。結(jié)果:主要表現(xiàn)為硬膜下血腫，血腫厚度＜10mm 2例，10～20mm 69例，＞20mm 19例。中線移位＜5mm 23例，5～15mm 67例，＞15mm 20例;合并腦挫裂傷105例，合并對側(cè)硬膜外血腫34例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血43例，顱骨骨折63例，腦室出血21例，蝶竇、篩竇積液87例，顱內(nèi)積氣41例，腦脊液耳漏46例、鼻漏83例。

1．4 治療方法 包括院前急救，手術(shù)、藥物、康復(fù)等綜合療法。保持呼吸道通暢:院前急救發(fā)現(xiàn)呼吸困難患者，立即清除口鼻咽部分泌物，給予氣管插管或口咽通氣道。術(shù)后早期給予氣管切開。鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和度仍低于90%患者，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血氧飽和度95%以上。積極處理合并傷，血壓低患者，立即建立靜脈通道，及時(shí)糾正休克。保證腦灌注壓。手術(shù)均采用額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓切口，皮膚切口起自顴弓上耳屏前1cm，在耳屏上方向上斜行至頂結(jié)節(jié)，向前至于正中發(fā)跡處。骨窗開顱，向下咬至中顱窩底，前下至蝶骨嵴外1/3，咬平額顳頂部減壓骨窗內(nèi)下緣，骨窗范圍可達(dá)8cm×12cm～10cm×16cm。以下采取逐步清除血腫的方法，先于額顳頂部不同的3個(gè)部位切開1 cm小口，此時(shí)可從該切口溢出部分血腫，平顳部骨窗切開3 cm長切口，清除顳部血腫及挫裂傷，處理完顳部，再用同樣的方法處理額部血腫，然后以蝶骨嵴為中心，弧形連接兩切口，清除側(cè)裂區(qū)血腫，最后放射狀剪開額頂部硬膜，清除該部血腫，徹底止血后，游離顳肌筋膜，通過顳肌根部肌間隙，將帶蒂顳肌筋膜拉至硬膜外腔，與硬膜邊緣間斷縫合。

2 結(jié)果

單側(cè)開顱89例;雙側(cè)開顱21例，其中雙側(cè)額顳頂開顱9例，合并對側(cè)顳頂開顱12例。術(shù)中出現(xiàn)腦膨出17例，術(shù)后即復(fù)查頭顱CT，對側(cè)硬膜外血腫擴(kuò)大11例，同側(cè)腦內(nèi)血腫6例，再手術(shù)12例，5例放棄治療。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，血腫殘留量＜10%85例，＞10%25例。腦膨出10例，硬膜下積液9例，顱內(nèi)感染2例，腦脊液漏4例;術(shù)后單側(cè)瞳孔縮小56例，雙側(cè)瞳孔縮小21例。環(huán)池、三腦室復(fù)現(xiàn)47例，中線明顯回位34例。按出院時(shí)GOS評分評估良好65例(59．3%);中殘17例(15．4%);重殘13 例(11．8%);植物生存4 例(3．6%);死亡11例(10%)。

3 討論

急性硬膜下血腫多為車禍等強(qiáng)外力所致，病情發(fā)展、變化急劇、迅猛，顱內(nèi)壓急劇增高，短時(shí)間內(nèi)形成腦疝。與其他類型顱腦損傷相比，急性硬膜下血腫患者病死率高且功能恢復(fù)差［1］。

術(shù)前影響急性硬膜下血腫預(yù)后的因素，快速、正確救治至關(guān)重要。汪敏［2］報(bào)道，現(xiàn)場給予氣管插管及輸注甘露醇降顱壓等治療，顱腦外傷并發(fā)腦疝患者病死率較對照組明顯下降。術(shù)前瞳孔變化及光反應(yīng)也是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。沈氏［3］報(bào)道雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在的病死率17．2%，而雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失的卻高達(dá)63．6%。傷后至手術(shù)時(shí)間也是決定預(yù)后的一個(gè)重要因素。Wilberber等［4］報(bào)道急性硬膜下血腫4小時(shí)以內(nèi)和4小時(shí)以上手術(shù)患者病死率從59%增高至69%，故院前急救及術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)爭分奪秒。研究表明［5］，傷后1小時(shí)是救治的最佳時(shí)機(jī)，即所謂“黃金1小時(shí)”。

術(shù)中有無腦膨出是決定急性硬膜下血腫預(yù)后的關(guān)鍵因素，形成腦膨出的原因主要有腦腫脹和遲發(fā)性血腫形成［6］。腦腫脹目前認(rèn)為是由于傷后剪切力致橋腦藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦的血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，致使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，手術(shù)突然減壓，使已麻痹的血管過度灌注而極度擴(kuò)張，腦膨出逐漸發(fā)生，出現(xiàn)“怒腦”現(xiàn)象。如果術(shù)前CT示薄層硬膜下血腫，而中線移位明顯，環(huán)池消失，此時(shí)應(yīng)高度重視術(shù)中腦膨出發(fā)生可能性。如果術(shù)中清除血腫后，腦壓好轉(zhuǎn)，隨之出現(xiàn)腦膨出，考慮出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，這與減壓后填塞效應(yīng)減弱有關(guān)。本組12例，清除遲發(fā)性血腫后，預(yù)后良好。

急性硬膜下血腫多伴有腦挫裂傷，本組105例，占95．4%。為能使患者安全度過術(shù)后腦水腫期，術(shù)中骨瓣減壓范圍的大小至關(guān)重要。2008年［7］《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》指出額顳頂部急性硬膜下血腫，特別是合并有腦挫裂傷高顱壓的患者，提倡采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱清除血腫。自1998年江基堯［8］在國內(nèi)推廣標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)以來，改術(shù)式已在臨床廣泛應(yīng)用并顯示了其良好的效果，此術(shù)式減壓范圍大，減壓效果充分，有效地避免了小骨瓣手術(shù)因“蕈樣”腦膨出，導(dǎo)致腦表面循環(huán)受阻，再次加重腦損傷，導(dǎo)致腦脊液漏，顱內(nèi)感染等一系列問題。蝶骨嵴咬除，解除了側(cè)裂靜脈的壓迫，有利于靜脈匯流，減輕了腦腫脹。本組110例，出現(xiàn)腦膨出17例。同期急性硬膜下血腫101例，采取常規(guī)骨瓣開顱，腦膨出發(fā)生23例(23%)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0．05)。術(shù)中咬平骨窗內(nèi)下緣，減輕了銳性骨緣對腦組織的壓迫和嵌頓。術(shù)中顳肌筋膜擴(kuò)大硬膜腔縫合，重建了硬腦膜生理屏障，對預(yù)防術(shù)后腦脊液漏，腦嵌頓有明顯的效果。硬腦膜成形避免了腦表面與肌肉、皮下組織的粘連，減少了腦表面瘢痕的形成，降低了癲癇的發(fā)生率。硬腦膜成形減少了血性液反流入蛛網(wǎng)膜下腔，減輕了血性液對軟腦膜反應(yīng)，降低了腦積水的發(fā)生率。

本組病例采取逐步切開硬膜，逐步清除血腫的原則，達(dá)到逐步減壓的效果，最大限度降低了血腫填塞效應(yīng)減除過快而導(dǎo)致靜脈破裂出血。避免了減壓過快造成遲發(fā)性血腫形成和彌漫性腦腫脹的發(fā)生。術(shù)后早期氣管切開，保持呼吸道通暢，可以避免術(shù)后高碳酸血癥所致腦血管擴(kuò)張、腦水腫、顱內(nèi)壓升高。病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早行高壓氧治療，高壓氧治療是保證腦有氧代謝的重要方法［9］。本組患者術(shù)后常合并有肺、泌尿系感染、消化道出血等，處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致患者處在負(fù)氮平衡，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，盡早置胃管給予鼻飼，給予高熱量、高蛋白、高維生素食物，以提高抗病能力，維持代謝平衡。加強(qiáng)護(hù)理，勤翻身扣背，防止肺部感染。

［1］ Josep NG，GilES．RoLe ofdural fenestrations in acutesubdural hem atom a［J］．Jneurosung，2001，95:263

［2］ 汪 敏，徐國根．106例重型顱腦外傷并發(fā)腦疝院前救治［J］．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，16(2):101

［3］ 沈 宏，楊小鋒，劉偉國，等．急性硬膜下血腫近期預(yù)后因素分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2002，18(4):404

［4］ WilbergerJE，HarrisM，DiamonDL．Acutesubduralhematoma:morbidity，mortality and operative timing［J］．J Neurosurg，1991，74:212

［5］ Willism C，shoemaki AB，Peitzan BR，etal．Resasci tscitation from severe heaorhage［J］．crit Care Med，996，24(2):s12

［6］ 鐘 寶，劉萬明，楊宜洲，等．46例特重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的防治體會(huì)［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(3):240

［7］ 中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2):100

［8］ 江基堯．介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6):381

［9］ 章 翔，費(fèi) 舟，王占祥，等．重型顱腦損傷臨床救治經(jīng)驗(yàn)［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，12(8):203