楊 柳

(山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院 山東新泰 271219)

2008年2月～2010年10月，我們對25例冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。經(jīng)精心護(hù)理和密切觀察，取得滿意效果，圍術(shù)期護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組25例患者中，男18例，女7例，年齡51～70歲，平均61歲。不穩(wěn)定性心絞痛17例，陳舊性心肌梗死8例。術(shù)前經(jīng)冠狀動脈造影檢查，雙支血管病變15例，三支血管病變7例，左冠狀動脈主干病變3例，合并主動脈瓣關(guān)閉不全5例。高血壓病10例，2型糖尿病5例，胃癌術(shù)后2年2例，慢性支氣管炎1例。

本組共搭橋54支。25例患者中，有5例出現(xiàn)心律失常，無低心排綜合征、出血、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，無一例死亡。于手術(shù)后10～15天均痊愈出院。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理 ①患者由于心肌長期缺血、心功能差，且多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療效果差，對手術(shù)治療思想負(fù)擔(dān)較重，多數(shù)患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，護(hù)理人員應(yīng)了解患者心理狀態(tài)，主動與患者交談，介紹病區(qū)護(hù)士，手術(shù)醫(yī)生、麻醉過程及ICU的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，使患者深信術(shù)后能得到安全的護(hù)理。囑家屬給予患者鼓勵安慰，以穩(wěn)定術(shù)前情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療與護(hù)理。②呼吸道準(zhǔn)備。吸煙會刺激肺支氣管，增加支氣管的分泌物，而且會妨礙纖毛的清潔功能，使支氣管上皮纖毛活動減弱或喪失，加重呼吸道癥狀，增加術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。患者住院后，護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行戒煙教育，向患者講解吸煙的危害及其術(shù)后對呼吸功能的損害，并動員家屬幫助戒煙。本組6例吸煙患者均成功戒煙。術(shù)前正確指導(dǎo)患者有效呼吸肌鍛煉及咳嗽、排痰是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)前1周對患者進(jìn)行有效的肺功能訓(xùn)練，如胸式呼吸、腹式呼吸、簡單吹氣球法等。③對冠心病患者，為防止各種原因引起的心率加快，血壓升高等，要求患者盡量臥床休息，避免情緒激動和劇烈活動，防止著涼感冒，防止便秘引起的用力排便等［2］。本組25例患者收縮壓均控制在100～140mmhg，舒張壓在70～100mmHg之間，均安全手術(shù)。④大隱靜脈保護(hù)。大隱靜脈作為旁路材料必須保證其完好無損。患者入院后應(yīng)立即對其雙下肢進(jìn)行評估，如有損傷、局部炎癥等需制定護(hù)理方案，同時指導(dǎo)患者勿用手抓撓或損傷下肢皮膚，了解保護(hù)好大隱靜脈的重要性。護(hù)士應(yīng)明確對于冠心病外科治療的患者禁忌使用雙下肢靜脈穿刺，以保證手術(shù)的安全使用。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理。①連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖，嚴(yán)密觀察心率、心律、T波、ST段的改變，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常和心肌梗死。維持心率在80次/min左右［3］。本組5例出現(xiàn)快速房顫，經(jīng)用藥后，恢復(fù)竇性心律。②維持正常的動脈壓和中心靜脈壓:高血壓和低心排綜合征是術(shù)后常見的早期癥狀，如血壓過低易引起冠狀動脈供血及腎灌注不足，血壓過高易加重左心后負(fù)荷，引起冠狀動脈吻合口破裂。故術(shù)后早期可適當(dāng)應(yīng)用小劑量硝酸甘油，維持平均動脈壓在 70～80mmHg，中心靜脈壓在 8～12cmH2O，防止冠狀動脈痙攣。③保證有效循環(huán)血量:術(shù)后早期因手術(shù)創(chuàng)傷、出血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)而易引起血容量不足，故術(shù)后常規(guī)建立兩條靜脈通路且要每小時記錄尿量及出入量情況，維持總出量大于入量，減輕心臟負(fù)荷，使尿量保持在1mL/(kg．h)以上，當(dāng)尿量減少至20mL/h且持續(xù)2h以上，應(yīng)報告醫(yī)生，應(yīng)用利尿劑。

2．2．2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)?；颊咝g(shù)后大多在6～12h內(nèi)拔出氣管插管。使用呼吸機(jī)輔助呼吸時，氧飽和度應(yīng)維持在90%以上，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整好呼吸機(jī)各項參數(shù)和各項指標(biāo)，確保呼吸道通暢。及時吸痰，加強(qiáng)管內(nèi)濕化，防止脫機(jī)和管道漏氣。定時聽診雙肺呼吸音，防止發(fā)生肺不張。拔管后給予氧氣吸入，根據(jù)氧飽和度和血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量，鼓勵患者咳痰。本組患者均順利拔管且無出現(xiàn)肺不張及肺部感染。

2．2．3 出血護(hù)理。由于心臟手術(shù)本身的特點，且多支血管橋，吻合口多，因此易發(fā)生出血和滲血，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用止血敏、維生素K1、氨甲環(huán)酸等。要密切觀察胸腔引流和縱隔引流量，保持胸腔引流和縱隔引流管通暢，防止扭曲、反折、脫落，定時擠壓引流管。擠壓時由上而下，解除折疊、扭曲，并調(diào)整位置，以保持引流管通暢。視出血量多少及時補(bǔ)充血漿及紅細(xì)胞。

2．2．4 對癥處理。①冠心病伴糖尿病:冠心病伴糖尿病患者手術(shù)后的血糖水平會由麻醉、手術(shù)應(yīng)激而出現(xiàn)明顯升高且不易控制，從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。因此，術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測血糖并加以控制。本組5例糖尿病患者，術(shù)后每4h測血糖1次，根據(jù)血糖水平，將普通中效胰島素20U+生理鹽水稀釋至50mL置于注射器內(nèi)，通過微量泵推注，控制血糖在8mmol/L左右。②冠心病伴高血壓病:術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓，應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油加入生理鹽水稀釋，置于注射器內(nèi)泵如入，以降低心臟負(fù)荷，減少出血危險。

2．2．5 患肢的護(hù)理。手術(shù)常規(guī)選用大隱靜脈、橈動脈作為血管移植物，因此術(shù)后需加強(qiáng)患肢的護(hù)理?；贾脧椓噹О^察患肢皮膚顏色、溫度，有無滲血及足背動脈搏動情況，并做記錄。術(shù)后6h松解彈力繃帶。指導(dǎo)患者在床上定時做主動或被動活動，以利靜脈回流并預(yù)防下肢靜脈血栓形成。本組患者無一例發(fā)生肢體并發(fā)癥。

2．2．6 健康指導(dǎo)。術(shù)后鼓勵患者保持穩(wěn)定、樂觀的情緒，正確面對手術(shù)所帶來的不適。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、低脂，富含維生素的食物，在術(shù)后3個月內(nèi)不應(yīng)該進(jìn)行劇烈的活動。要多休息，盡量少去公共場所，天氣變化及時增減衣物，預(yù)防呼吸道感染發(fā)生。出院后定期監(jiān)測凝血酶原時間(PT)，根據(jù)PT遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，及時服藥，不要隨意停藥。

［1］ 李 潔，周 瑜．電視胸腔鏡下肺葉切除的手術(shù)配合［J］．護(hù)理與康復(fù)，2009，8(12):1061

［2］ 陳圓圓，周 敏，韓 云．高齡冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會［J］．齊魯護(hù)理雜志，2004，10(11):808

［3］ 武斌娥，秦德春，郭學(xué)奎，等．非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)200例圍術(shù)期護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2008，14(24):11