李建娟

(天津市北辰區(qū)集賢里街社區(qū)衛(wèi)生服務中心 天津 300400)

糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點[1]。近年來糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其危害已越來越引起人們的重視[2]。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展涉及社會、行為和環(huán)境等多因素，肥胖、缺乏體育鍛煉、不合理膳食等因素可增加糖尿病的發(fā)病機會。WHO已將糖尿病歸為與生活方式相關的慢性非傳染性疾病，非藥物干預治療可使糖尿病的危險性下降20%～50%[3]。因此，糖尿病的防治及管理具有非常重要的意義，社區(qū)衛(wèi)生機構對糖尿病患者的綜合干預已成為糖尿病防治的重要手段。

1 社區(qū)管理

1.1 確診的糖尿病患者 建立健康檔案并納入慢性病管理，實行網絡化管理，定期隨訪，對血糖控制滿意(空腹血糖值＜7.0mmol/L)、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，每3個月隨訪一次。血糖控制不滿意的患者調整藥物進行2周內隨訪，每次隨訪時了解患者的自覺癥狀，血糖情況，飲食運動情況，采取一對一的方式，有針對性地指導患者如何控制飲食，如何運動，調整用藥，定期監(jiān)測血糖等。

1.2 健康體檢 每年進行1次較全面的健康體檢，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂血糖、肝腎功能、心電圖、常規(guī)體格檢查，詢問病情及不良生活方式的改善情況。

1.3 健康教育 充分利用社區(qū)居委的老年活動中心開展講座、定期在電子屏幕中播放糖尿病知識;在社區(qū)宣傳欄和社區(qū)服務中心張貼糖尿病知識;利用定期巡診咨詢、發(fā)放健康教育處方和宣傳單等形式;同時邀請?zhí)悄虿＜襾矶ㄆ谑谡n培訓社區(qū)工作人員。

1.4 飲食指導 根據(jù)糖尿病患者的身高、體質量、體力活動情況，計算出每日所需的總熱量，合理分配進食種類，其中碳水化合物占55%～65%，蛋白質占15%，脂肪占20%～30%，限制鈉鹽的攝入＜6g/d，多食新鮮綠葉蔬菜及粗纖維食物，少食煎炸食品及腌制食品。通過這樣的飲食控制使患者保持理想的體質量，降低血脂和血粘稠度，從而使血糖達標。

1.5 運動指導 運動要做到個體化。根據(jù)患者的年齡、血糖情況、有無合并癥等制定不同的運動方案，使患者做到每周運動5次，每次30～60分鐘中等強度的有氧運動，如:快走、慢跑、爬山、游泳、跳舞等。并告訴患者運動要在餐后1小時左右進行。

1.6 血糖的自我監(jiān)測 血糖監(jiān)測是減緩和預防多種并發(fā)癥的一個有效措施，也是醫(yī)生調整治療方案的依據(jù)。餐后高血糖為2型糖尿病大血管的獨立危險因素，冠心病發(fā)生率和致死性冠心病發(fā)生率也逐漸增高[4]。因此除監(jiān)測餐前血糖外，餐后血糖也至關重要。還要告知患者每3個月測1次糖化血紅蛋白，每0.5年查1次血脂、肝腎功能、心電圖及眼底，及早發(fā)現(xiàn)合并癥，給予及時的治療，這樣可以降低糖尿病的致殘率及病死率。

1.7 用藥指導 指導患者進行有效、有規(guī)律、正規(guī)的藥物治療，遵醫(yī)囑按時、按量服用(注射)藥物，以達到糖尿病控制目標。當飲食和鍛煉不能控制血糖時，服用常規(guī)降糖藥，重癥或口服降糖藥效果差者，可注射胰島素治療。病情穩(wěn)定后，在專職醫(yī)生的指導下適當減少主要治療藥物的用最和服藥次數(shù)以及減少輔助藥物的品種，或改用控釋劑，以利于增強患者對藥物治療的信心及依從性。

1.8 心理調整 糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而發(fā)病的，是一個終身性的疾病。精神緊張、情緒激動、焦慮等不良情緒可誘發(fā)和加重病情，因此，需要受到醫(yī)生、護士、家庭的重視?？上蚧颊咧v解情緒對健康、對血糖的影響，指導患者如何疏泄情緒、采用自我放松技術自我凋節(jié)，如聽舒緩柔和的音樂、深呼吸、轉移注意力等，保持良好的心境，微笑地面對生活，從平凡的生活中尋找快樂，心理疏導可幫助患者克服不良的心理反應，保持良好的心態(tài)。

2 社區(qū)管理的重要性

糖尿病是以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，血管病變?yōu)橹饕Y局的臨床綜合征，長期的高血糖可以引起多系統(tǒng)功能缺陷及衰竭，重癥或應激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂而危及生命，只有全面控制糖尿病的多種危險因素，才能有效控制糖尿病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此長期的、穩(wěn)定的、持續(xù)性的嚴格控制血糖，預防和減慢并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低致殘率、致死率，成為防治糖尿病的核心目標[6]。盡管三級和二級醫(yī)院的專科技術力量在糖尿病防治中發(fā)揮著主導作用，但作為一種多發(fā)性、慢性疾病，在疾病控制中，糖尿病患者個體、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用越來越受到重視[7]。多數(shù)研究報道在社區(qū)對糖尿病進行強化管理，其干預效果比常規(guī)管理要好[8～10]。國際聯(lián)盟協(xié)會(IDF)的專家們提出，除了繼續(xù)探索治療糖尿病的有效方法外，加強教育是各國尤其是發(fā)展中國家防治糖尿病的當務之急，對患者進行糖尿病的相關知識教育在糖尿病的管理和控制中發(fā)揮重要作用[11]。社區(qū)醫(yī)生通過對患者生活方式的干預及防治可以降低并發(fā)癥的發(fā)生及患者病死率。肖寧等[12]通過對304例糖尿病患者的社區(qū)健康管理，改善了人群對糖尿病的知曉率低、治療率低、并發(fā)癥高的不良特征，提高了治療效果。張秀菊、劉峽等[2]對52例糖尿病患者進行健康教育，6個月后空腹血糖由(9.21 ±2.81)mmoL/L 變?yōu)?6.71 ±2.80)nunol/L，表明在糖尿病的綜合治療措施中，宣傳教育與飲食治療、藥物治療及患者的自我管理同等重要。趙鐵云[13]通過對糖尿病患者的系統(tǒng)管理，理想血糖控制達標率明顯提高，可見糖尿病的社區(qū)管理非常重要。通過對糖尿病的常規(guī)治療和全方位連續(xù)性的管理，使糖尿病的治療從單一的藥物方式走向集醫(yī)療保健、康復預防、健康教育為一體的綜合模式，具有低投入、高療效、可持續(xù)發(fā)展的特點[14]。譚成清等[15]以“能量平衡，有效運動，量化管理”為核心，采用以非藥物治療為主的綜合干預手段。通過針對性的糖尿病健康教育，合理地控制飲食，簡便有效的運動指導，規(guī)范的藥物治療以及正確的監(jiān)測方法，使糖尿病患者的生存質量明顯的提高。預防與控制慢性病是社區(qū)衛(wèi)生服務主要工作內容，開展健康教育活動改變居民不良的生活方式是非藥物治療非常重要的環(huán)節(jié)，包括減少食鹽攝入量、戒煙、限酒、控制體質量、增加體力活動、減少膳食中脂肪的攝入和保持心理平衡等，良好的心理、精神狀態(tài)和充足的睡眠對糖尿病患者非常重要[16，17]。

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