謝 紅 楊菊芳 王莉菲 蔡如玉

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）婦科，廣東 深圳 518020

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean searpregnancy,CSP）也越來越多見。CSP是指妊娠物種植于既往子宮下段切口瘢痕處，周圍完全被肌層和纖維組織所包圍。早期患者通常表現(xiàn)為閉經(jīng)和陰道不規(guī)則出血，容易被誤診為先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)而行清宮術(shù)，從而引起大出血甚至休克死亡，有時需要行子宮切除，是嚴重影響育齡婦女生育能力和生命健康的疾病之一。所以早期診斷和治療方案的選擇至關(guān)重要。保守治療能減少患者出血量、免受手術(shù)創(chuàng)傷，保留子宮及生育能力。目前對該疾病的治療缺乏統(tǒng)一的標準，本文通過回顧2000年1月至2011年9月共診治的CSP患者56例，總結(jié)對比不同保守治療方法及其療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 CSP56例，年齡25-43歲。平均年齡32±7歲，孕次2-9次，有1-2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為6個月-12年。停經(jīng)時間為40-65天，38例有不規(guī)則陰道出血，其中12例有下腹隱痛，18例無自覺癥狀，血β-HCG值1198-20578mIU/ml。56例患者均行陰道超聲診斷，符合CSP的超聲診斷標準：（1）宮腔內(nèi)無孕囊，并清楚顯示子宮內(nèi)膜；（2）宮頸管內(nèi)無孕囊；（3）孕囊位于子宮前壁狹部，呈“雙環(huán)”征；（4）孕囊被子宮肌層、瘢痕纖維包繞，與宮腔、輸卵管分離，與膀胱之間缺乏肌肉組織。其中22例可見胎心搏動。

1.2 治療方法 56例病例中12例查血β-HCG值<2000mIU/ml,子宮前壁下段包塊直徑<3cm,予甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2靜滴一次，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG值，一周后如血β-HCG值≥1000mIU/ml,可以重復(fù)用藥一次。血β-HCG值<100mIU/ml，病情穩(wěn)定，陰道出血不多，無腹痛者可以出院。 26例行B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道前穹窿穿刺入孕囊，抽出囊液，注入甲氨蝶呤40mg，3天后行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。18例行子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)，局麻后采用seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，插入5F導(dǎo)管和微導(dǎo)管，選擇性插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影并攝DSA片，經(jīng)造影證實導(dǎo)管已置入雙側(cè)子宮動脈后，分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)各注入甲氨蝶呤35-40mg，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，栓塞后再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影顯示雙側(cè)子宮動脈已閉塞。栓塞后48-72小時在B超監(jiān)視下清宮。所有病例在治療過程均嚴密注意腹痛、陰道流血情況，監(jiān)測血β-HCG值下降情況，B超了解病灶變化。

2 結(jié) 果

12例靜脈用MTX的患者中8例僅用藥一次，4例一周后重復(fù)用藥，血β-HCG值8-15天降至<100mIU/ ml出院。出院后定期監(jiān)測血β-HCG值，約2-4周降至未孕水平。26例B超引導(dǎo)穿刺者中有16例可見胎心搏動，B超引導(dǎo)抽出囊液再注入MTX后胎心搏動消失。穿刺后患者無不適癥狀，3天后復(fù)查B超見孕囊萎縮，孕囊周圍血流明顯減少。26例均在B超監(jiān)視下清宮，過程順利，未出現(xiàn)陰道出血多、子宮破裂等嚴重后果。清宮后次日患者出院，清宮后次月月經(jīng)恢復(fù)正常。18例行子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)者中2例僅成功栓塞了一側(cè)子宮動脈，栓塞后3天見孕囊仍有胎心搏動，改行經(jīng)腹子宮瘢痕處病灶切除。其余16例栓塞過程順利，術(shù)后患者有不同程度的下腹、下肢痛、低熱，栓塞后2-3天復(fù)查血β-HCG值均較術(shù)前下降一半以上，胎心搏動消失，孕囊萎縮，血流減少。1例栓塞后第三天完全流產(chǎn)，其余栓塞后行清宮術(shù)未出現(xiàn)陰道大量出血。術(shù)后隨訪一月后恢復(fù)月經(jīng)來潮。B超引導(dǎo)穿刺和子宮動脈灌注化療栓塞者住院時間均不超過一周，未出現(xiàn)骨髓抑制等嚴重的并發(fā)癥。

3 討 論

CSP是罕見的異位妊娠之一，約占異位妊娠的6.1%[1]。但可以引起子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)指征放寬，剖宮產(chǎn)率上升及陰道超聲技術(shù)的提高，臨床上能發(fā)現(xiàn)越來越多的CSP，避免盲目刮宮引起陰道大量出血和子宮穿孔的風(fēng)險。CSP的發(fā)病機制及高危因素還不清楚，最可能解釋瘢痕處植入的機制是：通過剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間的微小管道入侵[2]。CSP分兩種類型：1.妊娠囊種植在子宮切口瘢痕處，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長，胚胎可逐漸發(fā)育，但有發(fā)生致命性大出血的危險。2.妊娠囊深部種植于切口瘢痕的薄弱區(qū)，向膀胱或腹腔內(nèi)生長，易致使子宮破裂。所以早期診斷明確是減少不良后果，成功治療的重要環(huán)節(jié)。

CSP的診斷首選超聲檢查，大多數(shù)CSP妊娠早期均可經(jīng)陰道超聲（transvaginal scan,TVS）診斷。在2/3的病例中妊娠囊和膀胱間子宮肌壁的厚度<5mm，子宮前壁連續(xù)性中斷，并在缺口處可見膨起的妊娠囊[3]。TVS診斷的敏感性為86.4%[4]。核磁共振MRI無損傷、能多平面成像、組織分辨率高，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁，其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。但費用高，可用于超聲檢查的輔助手段。診斷性宮腔鏡需擴張宮頸及對宮腔微創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠組織，適合向?qū)m腔內(nèi)生長的CSP，但在大出血和生命體征不穩(wěn)定時不可取。診斷性腹腔鏡適合向腹腔方向生長的CSP。CSP在腹腔鏡下表現(xiàn)為一個丘樣并呈現(xiàn)鮮肉色瘀斑組織，從膀胱后面的原子宮瘢痕處膨出。

CSP的治療目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的方案，治療方法包括手術(shù)治療和保守治療，手術(shù)治療目的是清除病灶、控制出血，盲目刮宮是禁忌的，可行開腹或腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況行病灶切除、瘢痕修補、全子宮切除等。保守治療以殺死胚胎、減少出血、保留子宮、保全生育能力為目的。主要方法有全身或局部應(yīng)用MTX、經(jīng)陰道超聲介入、子宮動脈灌注栓塞等。MTX是一種葉酸拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，對滋養(yǎng)細胞有較高敏感性，可抑制胚胎發(fā)育，促使孕囊壞死、脫落[5]。MTX常用于輸卵管妊娠的保守治療，一般全身用藥劑量：50mg/m2。對于病情穩(wěn)定，血β-HCG值不太高，胎齡<8周，妊娠處與膀胱間肌層<2mm的CSP也可全身用藥，缺點是住院時間長，可能需重復(fù)用藥，保守治療失敗或瘢痕破裂時必須手術(shù)。B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道前穹窿行孕囊穿刺，MTX局部用藥，藥量較全身用藥量少，副反應(yīng)少且費用低。子宮動脈灌注栓塞化療可快速、安全、清楚地顯示出血的血管，準確進行栓塞阻斷，保留子宮，對病情危急的大出血病人是有效的治療手段。明膠海綿顆粒導(dǎo)入血管后迅速引起血小板聚集，形成血栓，閉塞整個動脈管腔，但不破壞毛細血管網(wǎng)，使子宮可以通過其他交通支獲得血供而不致于壞死，明膠海綿在栓塞后14-21天開始吸收，3個月后完全吸收，不會影響患者的生育能力[6]。栓塞后妊娠組織缺血壞死，血β-HCG值下降迅速，再行清宮出血的危險降低。由于存在血管變異，栓塞術(shù)的失敗率為2%-5%。栓塞后由于子宮缺血和妊娠組織壞死會出現(xiàn)發(fā)熱、陰道少許流血、下腹、臀部、下肢痛等并發(fā)癥，一般不需要特殊處理，側(cè)枝循環(huán)建立后以上癥狀逐漸消失。手術(shù)治療包括經(jīng)腹或腹腔鏡下行病灶楔形切除、瘢痕修補或全子宮切除術(shù)，對保守治療失敗和子宮破裂者需要行手術(shù)治療。國外有學(xué)者認為CSP的最佳治療方案是局部切除病灶，其理由是此手術(shù)不僅可以有效地終止妊娠，同時可以修補瘢痕，使患者下次能正常妊娠[7]。

總之，CSP是剖宮產(chǎn)遠期危險并發(fā)癥，對患者的生命可造成巨大的威脅。早期診斷是預(yù)防嚴重并發(fā)癥、改善結(jié)局的關(guān)鍵[8]。MTX全身用藥療程長，有可能重復(fù)用藥。B超陰道介入治療局部用藥量少，安全有效，費用低，子宮動脈灌注栓塞化療費用高，但對陰道出血多的患者能迅速止血，栓塞后清宮減少出血的風(fēng)險。所以我們臨床上應(yīng)該根據(jù)胚胎活性、包塊大小及患者具體情況，醫(yī)療條件采取個體化治療才能獲得良好結(jié)局。

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