史衛(wèi)軍 白學良 馮海平 龐 鍵

(內蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院 內蒙古巴彥淖爾 015000)

1996年Gagner成功完成了世界首例腔鏡甲狀旁腺手術［1］。1997年Huscher等完成了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術［1］。我國腹腔鏡外科專家羅健等在國內率先成功開展了腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術和腔鏡下甲狀旁腺瘤切除術。目前國內有不少學者報道了腔鏡下甲狀腺切除術的成功經驗，手術適應證不斷拓寬，手術范圍不斷擴大。我院于2010年6月～2011年6月共開展了11例經胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術，除1例中轉開放手術外，其余10例效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，均為女性，年齡22～50歲，平均36.4歲。均因自己發(fā)現(xiàn)或B超體檢發(fā)現(xiàn)頸前腫物就診，其中7例為單發(fā)甲狀腺腺瘤(結節(jié)直徑1.5～5.0 cm)，右葉腫物6例，左葉腫物1例;4例為雙側甲狀腺結節(jié)。術前常規(guī)行心、肺、肝、腎功能檢查、凝血四項、聲帶檢查、甲狀腺功能測定及彩超檢查，必要時行CT掃描。術中均行快速冷凍病理檢查。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，在頸部標出腫塊位置。用0.9%氯化鈉溶液500mL+腎上腺素1mg混合液50～100mL，在前胸壁皮下及頸闊肌下預造空間區(qū)浸潤注射，以減少分離時出血。在兩乳頭胸骨前作長1cm的橫向切口，切口均達深筋膜層下，再在左右乳暈內上緣各作一個1cm和0.5cm的切口，將皮下分離棒沿胸筋膜逐步分離皮下疏松結締組織。建立置管通道，置入 Trocar及腔鏡，注入 CO2氣體，壓力保持在6mmHg。分別于左右乳暈上緣置入1cm及0.5cm Trocar，用于置入超聲刀、電刀和抓持鉗。直視下用超聲刀建立手術操作空間，上緣達甲狀腺軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外緣。用超聲刀剪開頸白線，分離、切斷病變側頸前肌群。雙側甲狀腺次全術則離斷雙側頸前肌群縱行切開甲狀腺外層被膜，顯露甲狀腺下動、靜脈及白色條索狀喉返神經。凝固切斷動脈、靜脈，行腺葉次全切除時于包膜內采用慢檔切開甲狀腺組織?？拷硞劝r功能刀頭向上采用快檔切除甲狀腺組織，靠近甲狀腺上極離斷甲狀腺上動靜脈，仔細檢查甲狀腺創(chuàng)面，夾住并上提出血處甲狀腺組織，超聲刀止血，沖洗創(chuàng)面。檢查無出血后，可吸收線縫合頸前肌群，恢復局部解剖的完整性。甲狀腺創(chuàng)面放置多孔硅膠引流管自乳暈上切口引出，排盡CO2氣體，切口行皮內縫合，固定引流管，接持續(xù)負壓引流。前胸壁加壓包扎，術畢。切除標本必須放在標本袋中取出，如標本術中冷凍提示為惡性，腔鏡下根治困難則應中轉開放手術。

2 結果

10例腔鏡手術均獲成功，手術時間80～120min，平均100.6min，出血量5～20mL。術式包括甲狀腺單側次全切6例、雙側次全切4例。術后24～48h拔引流管，住院4～6d，平均5d。術后無聲嘶、出血、嗆咳、皮下氣腫、抽搐等并發(fā)癥。病理診斷6例為甲狀腺瘤，4例為結節(jié)性甲狀腺腫。隨訪至今預后均良好。每6個月復查彩超，行甲狀腺功能測定，頸前完全沒有瘢痕，小切口位置隱蔽，具有很好的美容效果?；颊邔η荤R甲狀腺手術效果滿意。1例甲狀腺癌術中中轉開放手術，手術順利，術后恢復良好。

3 討論

傳統(tǒng)的甲狀腺手術由于頸部留有手術瘢痕，而且甲狀腺疾病常見于女性，給患者造成很大的心理負擔，患者對手術的美容效果提出了更高的要求。隨著腔鏡技術的發(fā)展，腔鏡下甲狀腺切除術的手術路徑目前大約分為3種基本模式［2］:①胸乳入路;②頸部入路;③腋窩入路。腋窩入路美觀效果極佳，但操作困難且無法操作對側病灶;頸部入路創(chuàng)傷較小，但美觀效果稍差。胸乳入路無論操作和美觀均不亞于以上2種入路方式。本組病例均采用胸乳入路，手術后患者對美容效果極為滿意。該路徑優(yōu)點是手術適應證廣，手術空間大，甲狀腺兩側葉顯露清楚，可切除較大病灶甲狀腺，并可進行兩側葉較復雜的手術，頸部不留瘢痕。小切口腔鏡給了甲狀腺手術清晰的圖像，具有5～10倍的放大作用，一般手術區(qū)域內的組織結構較為清楚，術中很容易辨別喉返神經、血管及位于甲狀腺被膜后的甲狀旁腺，一般不會損傷喉返神經及甲狀旁腺。手術醫(yī)生應熟悉甲狀旁腺的解剖位置，視野要清晰，解剖層次要準確。甲狀腺次全切除時盡量保留腺體背面組織或完整的被膜，特別是甲狀腺中1/3及下1/3的后被膜，對避免誤傷甲狀旁腺尤為重要。在甲狀腺全切時，應緊貼甲狀腺后被膜進行分離，在甲狀腺下動脈與喉返神經交叉處尋找甲狀旁腺，預防術中損傷喉返神經。耐心、仔細觀察后被膜附近的組織中白色有光澤的條索，發(fā)現(xiàn)喉返神經要妥善保護。喉返神經有的較粗，有的較細。有學者認為［3］，用超聲刀分離切斷組織時，超聲刀和喉返神經、甲狀旁腺的安全距離為5 mm以上，防止超聲刀貼近喉返神經分離切割可能發(fā)生的熱灼傷。對于粘連嚴重、解剖層次不清、廣泛滲血難以控制、腺體巨大、操作空間狹小、較大惡性腫瘤、手術進行困難等會增大喉返神經損傷的病例，及時中轉傳統(tǒng)開放手術，可能是預防喉返神經損傷的有效方法。

［1］Tan CT，cheah WK，Delbridge L".scarless"(in the neck)endoscopic thyroidectomy(SET):an evidence-based review of published techniques world J surg，2008，32(7):1349

［2］王 偉，陳德興，董加純，等.內鏡下甲狀腺手術與喉返神經的顯露技巧［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(11):991

［3］徐德龍，許家鵬，劉寧青，等.腔鏡下甲狀腺切除術10例報道［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(4):328