楊云仙 范 蔚

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院 山西晉中 030800;①平遙縣洪善鎮(zhèn)醫(yī)院)

急性心力衰竭是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，是心肌梗死最主要的死因之一。改善患者預(yù)后，降低急性心肌梗死(AMI)病死率仍是臨床工作的重點(diǎn)。腦利鈉肽是1988年由日本學(xué)者Sudoh等從豬腦組織中提取出來的一種內(nèi)源性激素，主要由左室心肌細(xì)胞合成分泌，具有利鈉、利尿、降低血管張力及拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等作用［1］。凍干重組人腦利鈉肽(新活素)，能模擬內(nèi)源性腦利鈉肽的作用，在心衰中的臨床應(yīng)用已成為研究的熱點(diǎn)。本研究應(yīng)用新活素治療急性心肌梗死合并心衰，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月～2011年6月在我院心內(nèi)科住院的ST段抬高的急性心肌梗死合并心衰患者56例，其中男36例，女20例，年齡56～75歲，平均(63.2±7.8)歲。隨機(jī)分為新活素治療組和對(duì)照組各28例。入選標(biāo)準(zhǔn):急性ST段抬高心肌梗死，其中前間壁及廣泛前壁梗死共44例，下壁及下后壁12例，均合并心力衰竭，Killip分級(jí)Ⅲ ～Ⅳ級(jí)，收縮壓 ＞90mmHg，兩組患者的性別、年齡及心功能、心肌酶、心電圖等統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 ①對(duì)照組:常規(guī)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及減輕心臟負(fù)荷利尿、應(yīng)用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等。②新活素組:常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用新活素(由成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn))。給藥方法:若收縮壓≥120mmHg，給予負(fù)荷量1.5μg/kg緩慢靜注，后以0.0075μg(kg·min)持續(xù)靜滴3～5d，根據(jù)血壓調(diào)整劑量;若收縮壓 ＜120 mmHg，直接給予0.0075μg/(kg·min)持續(xù)靜滴3 ～5d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床表現(xiàn):呼吸困難、胸悶、肺部啰音、心功能Killip分級(jí);②出院時(shí)心臟彩超評(píng)估左室舒張末內(nèi)徑(LVDVP)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);③住院期間心率變異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組臨床癥狀改善情況比較 新活素組呼吸困難、胸悶、肺部啰音、心功能Killip分級(jí)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05)，見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組治療后出院時(shí)行心臟彩超評(píng)估左室舒張末內(nèi)徑(LVDdP)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，新活素組均優(yōu)于對(duì)照組，其中2例室壁瘤患者新活素治療后室壁瘤明顯減小(入院時(shí)5.5cm×5.4cm，出院時(shí)3.5cm×3.8cm，P ＜0.05)。新活素組與對(duì)照組比較心率變異性明顯降低，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組心電圖演變及心肌酶譜變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

表1 兩組臨床表現(xiàn)治療后改善及HRV比較(例)

表2 兩組治療后出院時(shí)心臟彩超評(píng)估比較(s)

表2 兩組治療后出院時(shí)心臟彩超評(píng)估比較(s)

注:* P ＜0.05

組別LVDdP(mm)LVEF(%)HRV正常及輕度降低(例)HRV中度及重度降低(例)新活素組 50.0±6.0 45.0±5.0 20* 8*對(duì)照組62.0±7.0 32.0±8.0 10 18

3 討論

隨著機(jī)械血運(yùn)重建和藥物治療的進(jìn)展，急性心肌梗死合并急性心力衰竭的患者病死率有所下降，但急性心力衰竭仍是急性心肌梗死院內(nèi)死亡的首要原因和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為其病理生理學(xué)表現(xiàn)于心室重構(gòu)和神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活。這些被激活的系統(tǒng)主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、鈉利尿肽系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌梗死時(shí)心臟擴(kuò)大、心率增快、心肌耗氧量增加、心力衰竭等，從而增加了心梗時(shí)心臟事件發(fā)生。腦利鈉肽是人體分泌的一種內(nèi)源性利鈉肽，為各種病理因素導(dǎo)致心功能受損時(shí)產(chǎn)生的一種代償性保護(hù)因子。

新活素是一種通過DNA技術(shù)合成的、分子量為3464D的重組人腦利鈉肽，與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性BNP有相同的32個(gè)氨基酸組成的序列，作用二者相似［2］。①通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度升高和平滑肌細(xì)胞舒張，從而使動(dòng)靜脈擴(kuò)張，后減輕心臟前后負(fù)荷［3］。②可以拮抗血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，即通過擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈和抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，產(chǎn)生明顯的利尿作用，后降低了心臟前負(fù)荷［4］。③可以減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的作用，從而降低心臟后負(fù)荷［5］。通過以上機(jī)制，改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能分級(jí)，改善臨床癥狀。本研究結(jié)果證實(shí)此點(diǎn)。④BNP是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然阻滯劑，并拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制內(nèi)皮素-1的分泌，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活產(chǎn)生的心臟毒性作用，還可以改善心肌梗死患者心率變異性［6］，結(jié)果證實(shí)此點(diǎn)。越來越多證據(jù)表明，心率變異性與急性心肌梗死后猝死有明確相關(guān)性，故新活素能明顯改善急性心肌梗死患者預(yù)后。⑤BNP能直接抑制心臟組織纖維化基因表達(dá)上調(diào)，抑制心肌纖維母細(xì)胞合成膠原纖維，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，維持心臟組織彈性，逆轉(zhuǎn)心肌重塑［7］，從而抑制心肌梗死后心臟擴(kuò)大，改善預(yù)后，本組結(jié)果支持此觀點(diǎn)。另外，BNP無正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不誘發(fā)心律失常［8］，對(duì)壞死心肌面積無影響，故心電圖演變及心肌酶兩組無差異。

綜上所述，新活素用于急性心肌梗死合并急性心力衰竭治療證據(jù)確鑿，療效肯定，值得臨床推廣。

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