夏偉群，夏喜玲

（縉云縣人民醫(yī)院，浙江縉云 321400）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，確診后首選手術(shù)治療［1］。年老體弱、全身情況差、不適宜行復雜手術(shù)的患者宜行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)。2008年1月至2011年5月，本院泌尿外科對26例膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)，效果較好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，均為男性，年齡76～88歲，平均78歲；病程6個月～3年，平均2.5年；患者均有間歇性無痛性肉眼血尿，曾行膀胱腫瘤電切術(shù)1次19例、2次6例，1例為初發(fā)；病理診斷移行細胞癌23例、腺癌3例；膀胱全切單乳頭雙輸尿管一側(cè)腹壁造口術(shù)18例、雙乳頭雙輸尿管一側(cè)腹壁造口術(shù)8例；為便于患者自我觀察及護理，患者造口均選擇右下腹。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例，其中1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，造口狹窄1例，下肢深靜脈血栓形成1例，泌尿系感染7例；平均住院23.5d；術(shù)后隨訪2月～2年，除1例死于腫瘤轉(zhuǎn)移外，其余患者能按時復診。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口，面對排泄途徑和排泄方式的改變、相對高額的造口護理費用及可能發(fā)生并發(fā)癥，患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，存在不安全感、孤獨感、負罪感、遺棄感［2］等負性心理。因此，護理人員主動關(guān)心患者，告訴患者造口只是排泄途徑的轉(zhuǎn)移，對人體無大影響，同時要求患者家屬了解患者的心理、行為變化特點，溫情鼓勵、支持患者，使患者以樂觀、積極的態(tài)度配合治療及護理。

2.1.2 術(shù)前準備 完善相關(guān)檢查；給予營養(yǎng)豐富的飲食，鼓勵多進食，以增加機體抵抗力；術(shù)前晚上用0.1%～0.2%肥皂水灌腸，減輕術(shù)后腹脹；充足的睡眠可提高機體對創(chuàng)傷的耐受程度，不能入睡者予適量催眠藥物。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 患者病情穩(wěn)定后取半臥位，并協(xié)助變換體位；加強心電監(jiān)護，觀察呼吸、心率、心律、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化；注意切口有無滲血及滲液，敷料潮濕及時更換；給予氧氣吸入；禁食期間按醫(yī)囑靜脈補液，每日補液1 500～2 500ml，注意補液速度宜慢，腸蠕動恢復、肛門已排氣患者可進食少量流質(zhì)，逐漸增加高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；協(xié)助活動四肢、翻身拍背，鼓勵患者深呼吸，以防止墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 腹壁造口護理 保持輸尿管支架引流管通暢，防止雙J管脫出，密切觀察皮膚乳頭的血運情況，如出現(xiàn)回縮現(xiàn)象、顏色變紫，立即通知醫(yī)生處理；保持造口周圍皮膚清潔干燥，尿液外溢及時清洗周圍皮膚并擦干；皮膚不平者可在底盤內(nèi)環(huán)涂上防漏膏，填補皮膚空隙，夜間可將造口袋改變方向為側(cè)引流，接上引流袋，既可保證患者睡眠，又可防止底盤長時間浸泡在尿液中，預(yù)防尿液滲漏引起的刺激性皮炎，還可延長造口袋使用時間。本組1例造口周圍皮膚發(fā)紅、瘙癢，經(jīng)溫水清洗、氧化鋅軟膏護膚后癥狀消失。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.3.1 腸梗阻 腸梗阻與患者手術(shù)創(chuàng)面大、年齡大、術(shù)后不活動、臥床時間長等有關(guān)。觀察患者肛門排氣、排便及腹部情況，出現(xiàn)腹脹不適，可用大黃、丹參、蒲公英等有瀉熱通便、祛淤止痛、清熱解毒的中藥灌腸［3］；患者突然停止排氣、排便伴腹痛，應(yīng)考慮腸梗阻，注意觀察腹部膨隆程度，聽診腸鳴音情況，患者行腹部平片檢查可協(xié)助確診。本組2例發(fā)生腸梗阻，1例患者術(shù)后大便1次，6d后自覺腹脹，無排便、排氣，腹部平片顯示不全性腸梗阻，經(jīng)禁食、肛管排氣、灌腸處理，腹脹癥狀逐漸緩解，大便通暢；另1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腹脹不適，腹部平片顯示完全性腸梗阻，經(jīng)禁食、中藥灌腸等處理癥狀仍不緩解，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.2.3.2 下肢深靜脈血栓形成 常發(fā)生在術(shù)后2～3d，因左下肢靜脈回流途徑較右下肢長而曲折［4］，故易發(fā)生在左下肢，表現(xiàn)患肢腫脹、腹股溝處疼痛，彩色多譜勒超聲檢查可確診。術(shù)后督促患者進行雙下肢主動伸屈活動，術(shù)后第2天適當下床活動。深靜脈血栓形成者，患肢制動并高于心臟水平20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°［5］，以促進靜脈回流，減輕水腫，嚴禁熱敷和按摩，以防栓子脫落造成肺栓塞；遵醫(yī)囑予尿激酶、肝素溶栓抗凝治療，定期檢查凝血功能；每天觀察患肢末梢顏色、溫度、濕度，觸摸足背動脈搏動，監(jiān)測患肢周徑變化，并與健側(cè)肢體進行比較，對毛細血管的充盈度進行指壓檢查；每班嚴格交接，認真傾聽患者主訴，記錄疼痛的部位、程度、走向。本組1例患者術(shù)后第3天發(fā)生深靜脈血栓形成，經(jīng)治療及護理后康復出院。

2.2.3.3 泌尿系逆行感染 泌尿系逆行感染是輸尿管腹壁造口術(shù)最常見的并發(fā)癥，其原因是輸尿管腹壁造口術(shù)后機體缺乏抗尿液反流的作用、造口直接與外界相通、造口袋與造口連接不緊密致尿液外漏等。雙側(cè)輸尿管支架管一般不做沖洗，保持造口及周圍皮膚清潔，根據(jù)造口大小選擇合適的造口袋底盤，造口袋內(nèi)尿液達1／2～2／3及時傾倒；每周檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，注意觀察體溫變化；治療及護理時嚴格無菌操作；指導患者大量飲水，2 000～3 000ml／d；選用敏感抗生素防治感染。本組7例發(fā)生尿路感染，3例尿培養(yǎng)檢出大腸埃稀菌，經(jīng)選用敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.3.4 造口狹窄 造口狹窄可見于術(shù)后早期或晚期。術(shù)中左右輸尿管內(nèi)置入雙J管，目的是保持輸尿管通暢和預(yù)防輸尿管及造口黏連狹窄，術(shù)后通常留置2周，必要時延長至3周。雙J管脫落后難以重插，因此更換造口袋時避免將其帶出；嚴密觀察造口乳頭顏色及造口尿液流出情況，造口外翻不易形成狹窄，發(fā)現(xiàn)造口黏連狹窄、流出尿液不暢時及時報告醫(yī)生，用小指戴無菌指套擴張或定時插導尿管或留置導尿管，注意動作輕巧，防止出血。本組1例術(shù)后6周發(fā)生造口狹窄，經(jīng)定期擴張后好轉(zhuǎn)。

2.2.4 出院指導 注意飲食、生活有規(guī)律，飲水量2 000～3 000ml／d，達到自行沖洗尿路的作用，注意均衡飲水，特別睡前飲水；保持腹壁造口清潔、通暢，勤洗澡、勤換衣；出現(xiàn)腹痛、腰痛或血尿、尿液混濁、引流不暢，及時就診［6］；教會患者和主要照顧者掌握造口乳頭佩戴造口袋的方法，每周更換2～3次；腹壁造口周圍皮膚發(fā)紅可涂氧化鋅軟膏；按時復診，每月1次，發(fā)現(xiàn)問題及時就診。

3 小 結(jié)

通過對26例膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)患者的圍手術(shù)期護理，認為重點是術(shù)前重視心理護理，做好術(shù)前準備；術(shù)后做好一般護理、腹壁造口護理，加強并發(fā)癥的觀察及護理，重視出院指導，可減少并發(fā)癥、提高手術(shù)治療的效果。

［1］鄭燕芬.吡柔吡星膀胱灌注預(yù)防膀胱癌復發(fā)的護理［J］.護理與康復，2007，6（6）：429-430.

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［3］俞霞，章海燕，吳旦.中藥灌腸治療胸腰椎骨折并發(fā)腹脹便秘的觀察［J］.護理與康復，2009，8（6）：510-511.

［4］Corwther MA，Cook DJ，Griffith LE，et al.Deep venous thrombosis：Clinically silent in the intensive care unit［J］.J Crit Care，2005，20（4）：334-340.

［5］程凌燕，耿莉華.骨科圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護理進展［J］.護理研究，2004，18（12A）：2086.

［6］袁敏，趙淑梅.膀胱癌全切回腸代膀胱腹壁造瘺圍手術(shù)期的臨床觀察與護理［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13（9）：1582.