陳燕琴，徐 敏，楊紅燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

急性腦梗死是最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%［1］，理想的治療方法是早期再通閉塞血管［2］，最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)均提示溶栓治療是目前治療急性腦梗死唯一有效的手段［3］，中國(guó)急性腦梗死診治指南建議急性腦卒中患者要盡早收入卒中單元，4.5h內(nèi)給予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt－PA）靜脈溶栓治療［1］。卒中單元是目前治療腦血管疾病最有效的治療模式之一［4］，對(duì)患者在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，采用心理治療、營(yíng)養(yǎng)調(diào)理、肢體康復(fù)和健康教育等綜合治療方法。為使患者能夠快速得到完善的專業(yè)治療，2010年4月至2011年8月，本院在急診評(píng)估－卒中單元快速溶栓的模式下，對(duì)90例急性腦梗死患者行溶栓治療，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010規(guī)定的溶栓標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男62例、女28例；年齡29～80歲，平均68歲；一側(cè)肢體肌力下降70例，完全偏癱20例；伴意識(shí)障礙5例，伴失語(yǔ)或口齒不清20例?；颊呔炇鹑芩ㄖ橥鈺?shū)后在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。

1.2 溶栓方法 使用rt－PA總劑量0.9mg／kg，首次劑量0.09mg／kg，1min內(nèi)靜脈注射，剩余量在60min內(nèi)微泵靜脈注射完。

1.3 結(jié)果 90例溶栓治療后，4例出現(xiàn)癥狀性腦出血，其中2例因腦疝死亡；15例顱外出血；2例腦水腫；除死亡病例，其余88例臨床癥狀得到恢復(fù)和明顯好轉(zhuǎn)后出院。

2 護(hù) 理

2.1 溶栓前護(hù)理

2.1.1 急診評(píng)估 急診接到急性腦梗死患者后，快速評(píng)估，確認(rèn)發(fā)病時(shí)間，如患者在超早期治療時(shí)間窗4.5h內(nèi)、有溶栓指征，立即電話通知卒中隊(duì)伍，包括卒中醫(yī)生和護(hù)士、急診專職護(hù)工，啟動(dòng)院內(nèi)卒中應(yīng)急流程，開(kāi)通溶栓綠色通道。

2.1.2 卒中單元準(zhǔn)備 卒中單元辦公班護(hù)士接到電話后，詢問(wèn)患者情況，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)立即調(diào)配床位，檢查各項(xiàng)工作落實(shí)情況。責(zé)任護(hù)士明確分工，護(hù)士A備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧及吸痰裝置、微量泵、耳溫儀等設(shè)備，保證各儀器處于應(yīng)急狀態(tài)；護(hù)士B備好等滲鹽水500ml，rt－PA 20mg 4瓶于室溫下復(fù)溫，同時(shí)準(zhǔn)備好靜脈穿刺用物、微量法測(cè)血糖用物等。

2.1.3 溶栓準(zhǔn)備 患者入病房后，護(hù)士A立即給患者吸氧，評(píng)估血壓、心率、呼吸、體溫；護(hù)士B立即開(kāi)通2條靜脈通路，等滲鹽水500ml靜脈滴注，微量法測(cè)血糖；責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔，并詢問(wèn)患者體重。待醫(yī)生排除溶栓禁忌證、家屬簽字同意溶栓后，護(hù)士A遵醫(yī)囑行溶栓治療，做好病情觀察并記錄，同時(shí)做好宣教工作。

2.2 溶栓護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)血壓 急性腦梗死患者70%有高血壓［5］，血壓適當(dāng)升高可以保證腦組織有穩(wěn)定的血流量，溶栓前血壓＜180／110mmHg一般不使用降壓藥，以免加重腦梗死，血壓＞185／110mmHg，是導(dǎo)致溶栓出血的主要危險(xiǎn)因素，不宜溶栓［6］。溶栓后監(jiān)測(cè)血壓變化，最初2h每15min監(jiān)測(cè)1次，隨后6h每30min監(jiān)測(cè)1次，此后16h每60min監(jiān)測(cè)1次，直至24h后視病情變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。溶栓后24h內(nèi)使血壓維持在＜220／120mmHg，血壓＞220／120mmHg，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)降壓治療，防止繼發(fā)性出血。本組6例溶栓前血壓＞180／110 mmHg，遵醫(yī)囑予壓寧定針10mg靜脈注射，再予壓寧定針100mg加入等滲鹽水30ml緩慢微泵靜脈注射，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，5～15min后測(cè)血壓＜180／110mmHg行溶栓治療，均好轉(zhuǎn)出院；2例溶栓前血壓＜90／60mmHg，遵醫(yī)囑予萬(wàn)汶液、林格氏液靜脈滴注補(bǔ)充血容量，血壓＞90／60mmHg后再予溶栓治療，好轉(zhuǎn)出院。

2.2.2 控制血糖 急性腦梗死患者血糖增高與原有糖尿病或應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。高血糖和低血糖都能加重缺血性腦損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［6］。研究證明高血糖是造成不良預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素，如擴(kuò)大梗死面積、增加出血率、提高急性期患者死亡率等［7］。本組14例溶栓前血糖＞140mg／dl，遵醫(yī)囑予常規(guī)型優(yōu)泌林胰島素針4～6IU皮下注射后再行溶栓治療，溶栓后每2h監(jiān)測(cè)血糖1次，血糖控制在＜140mg／dl；76例患者溶栓前血糖＜140 mg／dl，每6h監(jiān)測(cè)血糖1次，24h后視血糖變化進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 顱內(nèi)出血 文獻(xiàn)報(bào)道［8］rt－PA 靜脈溶栓治療并發(fā)顱內(nèi)出血率為6%。因此，對(duì)患者溶栓治療24h內(nèi)加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫或進(jìn)行性意識(shí)障礙、雙側(cè)瞳孔不等大及對(duì)光反射遲鈍后消失、呼吸慢而深、血壓升高、原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體活動(dòng)障礙，提示顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的救治措施。本組4例出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，2例因腦疝死亡，2例出血量少經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.2.3.2 顱外出血 顱外出血是溶栓后主要的并發(fā)癥之一，如口腔黏膜出血、胃腸道出血、泌尿道出血等，要采取預(yù)防措施防止出血?；A(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)患者用海綿棒刷牙，動(dòng)作輕巧；男性患者禁止剃胡須，以免損傷皮膚；延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間，按壓＞5min；避免動(dòng)脈穿刺；將監(jiān)護(hù)儀血壓測(cè)定調(diào)整為手動(dòng)測(cè)量，每次測(cè)量后解下袖帶，避免袖帶長(zhǎng)期加壓引起皮膚出血。管道護(hù)理：溶栓24h內(nèi)禁止插胃管及導(dǎo)尿管等。用藥護(hù)理：溶栓24h內(nèi)禁止使用阿司匹林、肝素、華法令等抗凝劑。密切觀察：觀察患者生命體征，注意有無(wú)皮膚、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道出血，一旦發(fā)生出血傾向，立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施控制出血。本組3例牙齦出血、4例四肢皮膚淤青、3例發(fā)病時(shí)跌倒處有皮膚破損出血、3例手臂采血部位穿刺點(diǎn)出血、1例出現(xiàn)血尿、1例因眼部手術(shù)史出現(xiàn)創(chuàng)口出血，經(jīng)對(duì)癥處理，均順利完成溶栓治療，出血得到有效控制，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

2.2.3.3 再灌注損傷 再灌注損傷也是溶栓治療的潛在并發(fā)癥之一，主要引起腦水腫，形成顱高壓危及生命。顱高壓主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、單側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹、嗜睡、血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則等。本組2例出現(xiàn)腦水腫，遵醫(yī)囑予20%甘露醇針125ml靜脈滴注q 8h、甘油果糖針250ml靜脈滴注q 12h等脫水降顱壓治療好轉(zhuǎn)出院。

2.2.4 心理護(hù)理 急性腦梗死發(fā)病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，常突然出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)等，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護(hù)士耐心與患者交流，及時(shí)予心理疏導(dǎo)和支持，緩解不良情緒，并講解溶栓的優(yōu)點(diǎn)、治療方法、預(yù)后和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者和家屬的配合。

2.3 肢體康復(fù)鍛煉 溶栓治療后絕對(duì)臥床24h，癱瘓肢體保持功能位，以后根據(jù)病情進(jìn)行床上活動(dòng)及床邊活動(dòng)；為防止關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮，對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩，對(duì)患肢所有關(guān)節(jié)做各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作平緩柔和，幅度逐步增加，2～3次／d，15min／次，按摩采用推拿、揉捏等手法，避免過(guò)強(qiáng)刺激，2～3次／d，15min／次。本組10例溶栓后肢體完全康復(fù)；78例肢體活動(dòng)障礙，通過(guò)康復(fù)鍛煉后肢體肌力都有所提高。

3 小 結(jié)

急診評(píng)估－卒中單元快速溶栓模式可使患者在影像學(xué)檢查后快速收入卒中單元，并由專業(yè)的卒中醫(yī)生和護(hù)士完成所有的治療及護(hù)理，為急性腦梗死患者提供了更完善的治療及護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好急診評(píng)估、卒中單元的準(zhǔn)備及溶栓準(zhǔn)備，溶栓時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視心理護(hù)理，溶栓后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以提高治療效果。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146－152.

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