袁曉紅，趙靜燕，李明琴

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）是治療浸潤性膀胱腫瘤的經(jīng)典手術(shù)［1］，需做回腸膀胱造口用于排泄，造口周圍易發(fā)生皮炎。循證護(hù)理（evidence－based nursing，EBN）又稱實(shí)證護(hù)理，是指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理［2］。2007年12月至2012年1月，本院泌尿外科對25例膀胱癌患者行回腸膀胱造口，應(yīng)用循證護(hù)理防治回腸膀胱造口周圍皮炎，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組25例，男20例，女5例；年齡51～78歲，中位年齡64歲；均為膀胱癌患者。通過循證護(hù)理，僅8例患者在回腸造口后0.5～6月內(nèi)發(fā)生造口周圍皮炎，5例皮膚出現(xiàn)潮紅、充血，2例出現(xiàn)紅疹，1例出現(xiàn)局部破潰。根據(jù)造口周圍性皮炎的相關(guān)循證，經(jīng)選用適宜的造口用品，制訂周全的皮膚護(hù)理計(jì)劃，8例皮炎患者明顯好轉(zhuǎn)。

2 循證護(hù)理

2.1 循證問題 確定循證問題為回腸周圍皮炎發(fā)生的原因及防治措施。

2.2 尋找證據(jù)支持 通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)尋找相關(guān)的文獻(xiàn)，對資料的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性給予評價(jià)，認(rèn)為造口周圍性皮炎發(fā)生主要原因與物理及化學(xué)刺激、皮膚過敏、營養(yǎng)不良、手術(shù)因素等有關(guān)。將獲得的證據(jù)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求，制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.3 循證應(yīng)用

2.3.1 化學(xué)性刺激

2.3.1.1 循證 造口周圍皮膚長期受回腸造口排出的尿液和回腸分泌液污染及侵蝕。尿液中含有許多化學(xué)性物質(zhì)，如尿酸、尿素及結(jié)晶等，具有很強(qiáng)的腐蝕性，會侵蝕造口周圍皮膚引起皮炎［3－5］；回腸分泌液含有消化酶，對皮膚有強(qiáng)烈的腐蝕作用，造成皮膚糜爛而導(dǎo)致劇烈的疼痛、腫脹。

2.3.1.2 護(hù)理 尿液和回腸分泌液滲漏會侵蝕造口周圍的皮膚，因此，完整、密閉的造口系統(tǒng)很重要，可防止排泄物外滲。安裝造口器具時(shí)，根據(jù)造口直徑，將膠板開口直徑剪至比造口直徑長0.375cm，既減少了暴露皮膚的面積，又避免了回腸造口乳頭受壓而影響血供；在皮膚表面使用保護(hù)膜、防漏膏，使膠板緊貼造口周圍皮膚，保證造口器具各部分扣緊，減少排泄物滲漏；注意保持引流通暢，防止造口器具扭曲造成排泄物反流、滲漏；發(fā)生排泄物污染皮膚，及時(shí)更換造口器具，并用溫水清洗，保持局部皮膚的干燥。本組1例造口器具扭曲造成排泄物滲漏，給予及時(shí)更換造口器具。

2.3.2 物理性損害

2.3.2.1 循證 頻繁更換造口器具，或操作不熟練、強(qiáng)行剝離粘膠板，局部皮膚清洗不當(dāng)，可造成外傷性皮膚損害［5］。

2.3.2.2 護(hù)理 物理損害多為護(hù)理不當(dāng)造成，因此讓患者掌握造口的自我護(hù)理是關(guān)鍵。連續(xù)、系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，可提高回腸膀胱造口患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。健康教育主要內(nèi)容包括造口器具使用方法、如何更換、注意事項(xiàng)；造口周圍皮膚各種皮炎、損傷情形及處理方法；排泄物清洗，皮膚保護(hù)措施等。根據(jù)患者病情特點(diǎn)、接受能力制定健康教育措施，通過講解、示范、圖片展示以及網(wǎng)上交流、電話回訪等多種形式，提高患者主動參與意識，讓患者及其家屬熟練掌握造口護(hù)理方法。本組5例皮炎患者年齡較大，皮炎發(fā)生與自我護(hù)理能力差有關(guān)，通過健康教育提高其自我護(hù)理能力。

2.3.3 過敏性皮炎

2.3.3.1 循證 Burt－McAliley等［6］的前瞻性、對照臨床研究發(fā)現(xiàn)造口產(chǎn)品的選擇與皮膚狀況具有十分明顯的相關(guān)性。因此，造口器具選擇不當(dāng)、質(zhì)量低下，或患者為過敏體質(zhì)，可引起過敏性皮炎。

2.3.3.2 護(hù)理 給患者使用造口器具前詳細(xì)詢問患者是否過敏體質(zhì)，并選擇質(zhì)量較好、正規(guī)廠家的造口器具；使用造口器具后注意觀察造口周圍皮膚情況及患者有無皮膚癢感、疼痛等；對于有過敏性皮炎患者，在造口周圍皮膚外涂抗過敏軟膏，待皮膚充分吸收后選擇皮膚保護(hù)產(chǎn)品如保護(hù)膜、3M透明敷料等充分保護(hù)皮膚后粘貼造口器具。本例1例周圍皮炎為過敏性皮炎，經(jīng)上述處理后效果仍不理想，更換另一廠家生產(chǎn)的造口器具后皮炎消失。

2.3.4 手術(shù)因素

2.3.4.1 循證 Cottam 等［7］對3970例造口患者進(jìn)行了調(diào)查，制作了造口高度與并發(fā)癥關(guān)系的模型，證明如果造口凸出皮膚的高度少于10mm，出現(xiàn)造口并發(fā)癥的可能性至少為35%，并發(fā)癥隨著高度的增加而減少，其原因是造口位置及高度不當(dāng)造成造口器粘貼困難而排泄物外漏。

2.3.4.2 護(hù)理 患者術(shù)前，由有資質(zhì)的造口師從患者營養(yǎng)狀態(tài)、局部皮膚和肌肉情況、自我護(hù)理及方便患者活動等方面考慮造口定位，確定造口高度。造口需符合：患者在平臥位、站位、坐位、彎腰等姿勢下都能看到造口部位，便于自我護(hù)理；造口在右腹直肌臍旁處，要求皮膚平整，造口高度高于皮膚10mm；利于佩戴造口器材，造口部位避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶及骨隆起處。本組病例造口位置及高度均符合要求。

3 小 結(jié)

回腸膀胱造口患者是一個(gè)特殊的人群，造口對患者的心理、生理等均產(chǎn)生深刻影響，因而減少造口并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量尤為重要。循證護(hù)理強(qiáng)化了護(hù)理工作的預(yù)見性，提高了護(hù)理質(zhì)量，豐富了護(hù)理內(nèi)涵，可有效預(yù)防及治療回腸膀胱造口周圍皮炎。

［1］夏偉群，夏喜玲.膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（4）：329－330.

［2］沈聰，王美娟，宋建文.循證護(hù)理在雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（8）：701.

［3］楊紅芬，袁秀娟.回腸造口護(hù)理進(jìn)展［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9（5）：53－54.

［4］Herlufsen P，Olsen AG，Carlsen B，et al.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas［J］.Br J Nurs，2006，15（16）：854－862.

［5］蘇曉萍，林偉斌，陳朝虹.回腸膀胱術(shù)患者造口自我護(hù)理的路徑化健康教育［J］.中華護(hù)理雜志2011，46（2）：124－125.

［6］Burt－McAliley D，Eberhardt D，Van RL.Clinical study：peristomal skin irritation in colostomy patients［J］.Ostomy Wound Manage，1994，40（6）：28－37.

［7］Cottam J，Richards K，Hasted A，et al.Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3weeks of surgery［J］.Colorectal Dis，2007，9（9）：834－838.