姜賢政，鄭松琴，王聰燕

（杭州市第六人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的一種特異性感染，是細(xì)菌外毒素引發(fā)局部或全身肌肉強(qiáng)直、痙攣和抽搐的一種毒血癥，重型破傷風(fēng)患者易發(fā)生呼吸衰竭、窒息而死亡，病死率達(dá)30%～50%［1］。臨床常采用氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸為基礎(chǔ)的綜合治療，但由于病情復(fù)雜、治療手段多，對(duì)護(hù)理要求高。2008年3月至2012年3月，本院收治8例重型破傷風(fēng)患者，均成功救治，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，均為農(nóng)村患者，其中男6例、女2例；年齡26～72歲；均有不潔外傷史，當(dāng)時(shí)未做傷口處理及用藥；入院時(shí)均存在張口困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、不能進(jìn)食、抽搐。

1.2 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)給予氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸為基礎(chǔ)的綜合治療，患者均痊愈出院。住院23～45d，平均住院35d。

2 護(hù) 理

2.1 病室環(huán)境 安置患者在單人病室，保持室內(nèi)安靜，避免光、聲等刺激。

2.2 氣道護(hù)理 重型破傷風(fēng)患者頻繁抽搐、痙攣，呼吸道分泌物反應(yīng)性增多，易發(fā)生窒息。氣管切開是保持呼吸道通暢、預(yù)防窒息、成功搶救重型破傷風(fēng)患者關(guān)鍵之一［2］。早期氣管切開機(jī)械通氣，能減少呼吸肌耗氧，控制反復(fù)發(fā)作的肌痙攣，改善通氣功能，維持適當(dāng)肺泡通氣。

2.2.1 氣管切開護(hù)理 氣管切開術(shù)后24～48h取平臥位，以后在不影響病情的情況下抬高床頭30°，利于通氣；氣管套管系帶松緊度以容納1指為宜，不可過緊或過松，防止移位、脫出；每日用PVP消毒套管周圍皮膚，更換氣管墊紗布每天2次；每4～6h清洗、消毒和更換內(nèi)套管，更換內(nèi)套管時(shí)注意內(nèi)套管有無血性分泌物；氣管套管口覆蓋雙層無菌等滲鹽水濕紗布，每天更換2次，保持濕潤(rùn)，如有痰液污染及時(shí)更換；加強(qiáng)氣道濕化，利用呼吸機(jī)自帶的加溫濕化裝置，濕化液一般為蒸餾水，溫度32～35℃［3］，氣道內(nèi)每1～2h滴入濕化液（慶大霉素、糜蛋白酶、等滲鹽水）3～5ml，以稀釋和化解痰液。

2.2.2 吸痰護(hù)理 破傷風(fēng)患者痰液黏稠不易咳出，吸痰是清除呼吸道分泌物最直接有效的方法。在床旁聽到“咕?！甭暋⒎尾柯犜\時(shí)聽到明顯痰鳴音以及脈搏氧飽和度（SpO2）下降時(shí)及時(shí)吸痰，每次吸痰前后給高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2min，每次吸痰時(shí)間＜15s；由于破傷風(fēng)患者輕微的刺激即可引起強(qiáng)烈的痙攣，因此吸痰時(shí)手法輕柔敏捷，吸痰管在無負(fù)壓狀態(tài)下插入氣管10～12cm，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退管，禁止反復(fù)提插，以免發(fā)生支氣管黏膜損傷及支氣管痙攣等不良后果；若喉頭痰多，每15min吸痰1次，每次吸痰要徹底；在插吸痰管或吸痰時(shí)引起患者劇烈咳嗽，立即退出讓患者自行咳痰；為有利于痰液吸出，每4h霧化吸入1次，霧化吸入液為慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松和溴環(huán)己胺醇等。本組患者均每4～6h霧化吸入，當(dāng)呼吸機(jī)顯示氣道壓力增高及SpO2下降，及時(shí)吸痰，使SpO2維持在93%～95%以上。

2.2.3 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整及停機(jī) 密切觀察患者面色、意識(shí)、生命體征、雙肺呼吸音、四肢末梢循環(huán)、SpO2的變化，每天監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；當(dāng)患者病情穩(wěn)定，最大吸氣負(fù)壓＞2.94kPa，靜息潮氣量＞300ml，呼吸頻率＜30次／min，患者肺部感染得到有效控制，痰量減少，可自主咳痰，協(xié)助醫(yī)生停機(jī)拔管，拔管后予面罩加壓給氧。本組8例患者機(jī)械通氣16～21d，試脫機(jī)1d后生命體征平穩(wěn)，SpO2＞95%，均成功拔管脫機(jī)。

2.3 給藥護(hù)理

2.3.1 解痙及鎮(zhèn)靜藥 為控制重型破傷風(fēng)患者痙攣、抽搐，用咪達(dá)唑侖治療，但咪達(dá)唑侖在鎮(zhèn)靜、解痙的同時(shí)也可抑制呼吸中樞，因此予以滴速控制，一般5～10mg／h經(jīng)微泵輸入，使患者Ramay評(píng)分［4］達(dá)到2～4分，用藥期間嚴(yán)密觀察患者的生命體征及瞳孔變化，加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估，記錄抽搐持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間。

2.3.2 破傷風(fēng)抗毒素 破傷風(fēng)抗毒素5萬U加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，能中和血液中特別是新產(chǎn)生的游離毒素，減輕毒血癥狀。聯(lián)合經(jīng)椎管內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素5000U［3］，能夠迅速增加腦脊液中破傷風(fēng)抗毒素的濃度，達(dá)到中和腦脊液中游離的毒素，減少毒素與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合。靜脈滴注用藥連續(xù)7d［5］，椎管用藥只需1次。用藥前需做藥物敏感試驗(yàn)，陰性可以注射，陽性患者在嚴(yán)密觀察下，由脫敏注射過渡到靜脈正規(guī)治療用藥［6］，靜脈滴注開始30min滴速20gtt／min，期間注意患者面色、意識(shí)、生命體征、皮疹等情況，如出現(xiàn)面色及全身皮膚潮紅，伴輕度瘙癢，予抗過敏藥物以緩解癥狀。本組6例在本院靜脈用藥，2例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈用藥，8例患者均在入院后經(jīng)椎管內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素5000U1次。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 重型破傷風(fēng)患者因頻發(fā)抽搐致體液、營(yíng)養(yǎng)消耗增多，且牙關(guān)緊閉，無法自行進(jìn)食，均予鼻飼以營(yíng)養(yǎng)支持。置管前耐心講解置管的必要性，取得配合；置管成功后妥善固定；鼻飼液以營(yíng)養(yǎng)室自制勻漿為主，溫度38～40℃，每次喂飼150～200ml，每2～3h注入1次；鼻飼前回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)，鼻飼前后均用溫開水沖洗胃管以免堵塞；鼻飼速度應(yīng)慢，鼻飼時(shí)邊注邊觀察反應(yīng)；鼻飼完1h內(nèi)勿翻動(dòng)患者，盡量減少刺激；當(dāng)胃內(nèi)潴留150ml或腹部聽診聽不到腸鳴音或腹脹、腹瀉時(shí)，停止鼻飼。本組患者平均鼻飼21d后拔除鼻飼管，并逐步過渡到半流質(zhì)、軟食，無明顯嘔吐、腹瀉等發(fā)生。

2.5 口腔感染和壓瘡的觀察及預(yù)防

2.5.1 口腔感染 重型破傷風(fēng)患者不能經(jīng)口進(jìn)食，易導(dǎo)致口腔真菌感染，進(jìn)而引起侵襲性真菌感染［6］。密切觀察有無口腔白斑、黏液拉絲痰，采用2%～3%碳酸氫鈉液常規(guī)口腔護(hù)理與口腔沖洗結(jié)合的方法清潔口腔，2次／d。本組患者均未發(fā)生口腔感染。

2.5.2 壓瘡 鎮(zhèn)靜患者常不能自行翻身，而長(zhǎng)期不翻身易起壓瘡。保持床單整潔干燥，便后及時(shí)擦凈，q 2h翻身，建立翻身卡，做好皮膚護(hù)理；使用水墊床外加棉布套，以有效預(yù)防壓瘡發(fā)生，增加患者舒適度［7］。本組患者均未發(fā)生壓瘡。

2.6 心理護(hù)理 由于破傷風(fēng)患者在病程期間意識(shí)大部分是清醒的，頻繁的抽搐發(fā)作，使患者感到痛苦和恐懼，護(hù)理人員在患者未抽搐期間，以親切的態(tài)度、通俗易懂的語言、形象的比喻，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，并輕輕撫摸患者的額頭、肢體，緩解患者緊張、恐懼心理，患者氣管切開后無法與旁人進(jìn)行語言交流，用寫字板交流，讓患者在寫字板上寫需求，以及時(shí)滿足患者要求。本組患者為中青年，求生欲望強(qiáng)烈，經(jīng)過心理支持，能坦然面對(duì)疾病，積極配合各項(xiàng)護(hù)理和治療。

3 小 結(jié)

重型破傷風(fēng)病情復(fù)雜，以氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸為基礎(chǔ)，并結(jié)合多種藥物進(jìn)行治療。護(hù)理重點(diǎn)為避免一切刺激，減少患者抽搐，做好氣道護(hù)理，改善通氣功能，正確給藥，避免用藥不良反應(yīng)，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理，預(yù)防口腔感染及壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］王靜，牟英，曾庭素，等.炭吸附法治療成人重型破傷風(fēng)的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（9）：835.

［2］陳春瑞.1例破傷風(fēng)患者成功救治的護(hù)理體會(huì) ［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（6）：137.

［3］白雪松 李美華.聯(lián)合注射破傷風(fēng)抗毒素治療重癥破傷風(fēng)20例療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，10（9）：42－43.

［4］Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Con－trolledsedation with alphaxalone－alphadolone［J］.Br Med J，1974，2：656－659.

［5］黎小平，馮佩蘭，張木春.TAT皮試陽性者脫敏后靜滴破傷風(fēng)抗毒素35例［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，23：305－306.

［6］胡小紅，王洪源.侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（12）：906.

［7］吳偉仙，林茜茜.水墊加棉布套在骨盆骨折預(yù)防壓創(chuàng)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：396.