盧蘭琴，陳玲萍，宋春仙

（臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

中期妊娠前置胎盤反復(fù)陰道流血需要引產(chǎn)，采用何種方式終止妊娠是產(chǎn)科工作中一個(gè)棘手問題。經(jīng)陰道引產(chǎn)易發(fā)生大出血，剖宮取胎對(duì)產(chǎn)婦損傷大且2年內(nèi)不宜懷孕，而選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有損傷小、療效高、止血快等特點(diǎn)［1］，為前置胎盤中期引產(chǎn)提供了新方法，易被患者接受。2007年6月至2011年7月，本院婦產(chǎn)科和介入科對(duì)48例中期妊娠前置胎盤自愿要求終止妊娠者，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射引產(chǎn)，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，年齡23～42歲；孕周16～29周；均有流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)1～5次；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；B超檢查顯示完全性前置胎盤12例、部分性前置胎盤20例、邊緣性前置胎盤16例；反復(fù)陰道流血40例，無陰道流血8例，均無腹痛。

1.2 方法 在DSA機(jī)監(jiān)視下，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘插入5FCobra導(dǎo)管，分別選擇兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈行DSA，子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注鹽酸哌替啶50～100mg，將明膠海綿顆粒（1.5mm ×1.2mm）或明膠海綿條透視下緩慢手推栓塞治療，然后將導(dǎo)管撤至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行術(shù)后造影，證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞。栓塞術(shù)后4～6h予利凡諾爾100mg稀釋后注入羊膜腔。待分娩發(fā)動(dòng)、宮口開2cm時(shí)，對(duì)完全性或部分性前置胎盤阻塞宮頸口者，行鉗夾胎體牽引；對(duì)邊緣性前置胎盤不影響胎頭下降者，等待自然分娩。在胎兒及胎盤娩出后24h，應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml、復(fù)方丹參16ml加等滲鹽水500ml靜脈滴注，促進(jìn)子宮側(cè)支循環(huán)建立，1次／d，共3d。

1.3 結(jié)果 48例中，47例利凡諾爾羊膜腔注射后15～34h分娩發(fā)動(dòng)，胎兒胎盤順利娩出，出血量50～350ml，未發(fā)生產(chǎn)后出血，1例因瘢痕子宮，規(guī)律宮縮10h宮口不開，最后行剖宮取胎，術(shù)中出血100ml，術(shù)后子宮收縮均佳，惡露少。引產(chǎn)后72h B超檢查顯示子宮肌層有星點(diǎn)狀血流信號(hào)，子宮動(dòng)脈未顯影，術(shù)后15dB超檢查顯示宮腔線清晰，子宮形態(tài)正常，子宮動(dòng)脈血流通暢。引產(chǎn)后隨訪，48例患者術(shù)后28～46d月經(jīng)來潮，平均35d，月經(jīng)量正常。

2 護(hù) 理

2.1 栓塞護(hù)理

2.1.1 栓塞前護(hù)理

2.1.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者對(duì)栓塞治療方法存有顧慮、恐懼心理，擔(dān)心可能帶來的疼痛、不適與潛在危險(xiǎn)，對(duì)治療效果存在懷疑。詳細(xì)向患者介紹栓塞治療的原理、方法及微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，告知如何配合治療及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得患者的配合。

2.1.1.2 完善檢查準(zhǔn)備 全面了解患者病史及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料，特別注意肝腎功能及凝血時(shí)間檢查；術(shù)前1d做碘過敏試驗(yàn)，并進(jìn)行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮；術(shù)前4h禁食、禁水，術(shù)前排空膀胱；準(zhǔn)備必要的器械及急救用品和藥品。

2.1.2 栓塞術(shù)中配合

2.1.2.1 一般護(hù)理 患者取平臥位，身體相對(duì)制動(dòng)，建立靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、心率、呼吸、血壓并記錄。

2.1.2.2 過敏癥狀的觀察 觀察患者有無惡心、嘔吐、心悸、胸悶、球結(jié)膜充血等造影劑過敏癥狀，如有過敏癥狀，立即給氧、靜脈注射地塞米松10mg、肌內(nèi)注射異丙嗪25mg等抗過敏處理。本組未出現(xiàn)造影劑過敏癥狀。

2.1.3 栓塞術(shù)后護(hù)理

2.1.3.1 臥位 絕對(duì)臥床24h，下肢制動(dòng)12h，穿刺側(cè)肢體伸直，保持血流通暢，24h后下床活動(dòng)，防血栓形成。

2.1.3.2 穿刺側(cè)肢體護(hù)理 穿刺點(diǎn)加壓包扎，沙袋壓迫6h［2］，觀察穿刺局部疼痛及出血情況、敷料是否清潔干燥；觀察遠(yuǎn)端肢體皮膚的顏色、溫度、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止包扎過緊造成肢體缺血或血栓形成［3］。本組未發(fā)生穿刺處出血及血栓栓塞等并發(fā)癥。

2.1.3.3 促進(jìn)造影劑排泄 靜脈補(bǔ)液3d，鼓勵(lì)患者多飲水，有利于造影劑排出，減輕對(duì)腎臟的損害；術(shù)后留置導(dǎo)尿24h，觀察尿量及尿色。本組患者24h尿量均＞2500ml，無造影劑不良反應(yīng)。

2.1.3.4 預(yù)防感染 子宮動(dòng)脈栓塞后宮頸部位供血不足，加上引產(chǎn)操作，增加生殖道感染機(jī)會(huì)，易引起上行性或全身感染［4］。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，觀察體溫變化及陰道排出物的色、量、氣味；給予會(huì)陰消毒2次／d，囑患者勤換內(nèi)褲，保持會(huì)陰清潔干燥。本組未發(fā)生感染。

2.1.3.5 腹痛護(hù)理 栓塞后腹痛是由于子宮動(dòng)脈痙攣及栓塞部位缺血所致［5］。注意觀察腹痛程度、性質(zhì)，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。本組12例栓塞后出現(xiàn)腹痛，其中10例輕微，對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，指導(dǎo)看電視或聽音樂以分散注意力，1d后疼痛消失；2例腹痛較重，VAS評(píng)分4～5分，給予肌內(nèi)注射哌替啶100mg后疼痛緩解，48～56h后疼痛消失。

2.2 引產(chǎn)時(shí)護(hù)理 分娩發(fā)動(dòng)后建立靜脈通路、備血，嚴(yán)密觀察宮縮、陰道流血、宮頸擴(kuò)張情況。宮口開2cm時(shí)，宮頸口有前置胎盤組織阻塞，可行胎盤鉗夾、人工破膜及頭皮牽引，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，胎兒娩出后肌內(nèi)注射縮宮素，促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。

2.3 出院指導(dǎo) 患者引產(chǎn)后3d無特殊不適可出院，告知產(chǎn)后保健知識(shí)，保持會(huì)陰清潔，禁性生活及盆浴1個(gè)月；出院后2周、1月、3月門診隨訪；出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢疼痛不適、腹痛、陰道流血量多時(shí)及時(shí)隨診。

3 小 結(jié)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾爾用于前置胎盤中期引產(chǎn)，療效肯定，可避免引產(chǎn)過程發(fā)生大出血甚至切除子宮的危險(xiǎn)。護(hù)理重點(diǎn)是栓塞前做好心理護(hù)理、完善術(shù)前準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生完成栓塞術(shù)，栓塞后做好臥位及穿刺側(cè)肢體護(hù)理，采取措施促進(jìn)造影劑排出及預(yù)防感染，做好腹痛護(hù)理，同時(shí)做好引產(chǎn)時(shí)護(hù)理，出院時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)，以提高引產(chǎn)的成功率。

［1］Onishi H，Yamaguchi M，Kuriyama K，et al.Effect of concurrent intra－arterial infusion oflatinum drugs for patients with stage III or IV uterine cervical cancer treated with radical radiation therapy［J］.CancerJ SciAm，2000，6：40.

［2］潘素招，盧愛金，王雪珍.16例中期妊娠前置胎盤狀態(tài)介入治療的護(hù)理［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18（6）：477－478.

［3］胡道珍，李新敏.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤的觀察與護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（12）：2897－2898.

［4］湯濤.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（3）：248－249.

［5］張一紅，夏靜.子宮動(dòng)脈栓塞治療宮頸妊娠的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：139－140.