高艷君 張淑香 潘秀敏 李紅梅 李晶 高穎 周彬

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北 保定071000）

腔內(nèi)碎石設(shè)備的發(fā)展使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）迅速取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石的主流方法［1］。鑄型結(jié)石具有取石困難、手術(shù)難以取凈、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是泌尿外科臨床治療上的難點(diǎn)。Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石系統(tǒng)對(duì)于處理鑄型結(jié)石具有一定優(yōu)勢(shì)。我院2009年7月～2010年6月對(duì)36例腎鑄型結(jié)石患者應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石系統(tǒng)治療，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，男27例，女9例，年齡34～72歲，平均49歲，病程3個(gè)月～9年。結(jié)石大?。?.0cm×2.5cm×2.5cm～6.0cm×4.5cm×3.0cm；伴患腎積水26例，均為輕度積水，無(wú)積水10例。27例既往行ESWL治療，效果不明顯，5例有開(kāi)放取石手術(shù)史。合并糖尿病7例，高血壓16例，冠心病5例。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管后改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成低拱形。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管連續(xù)灌注生理鹽水建立“人工腎積水”。B超定位下，選擇第12肋下或第11肋間與腋后線(xiàn)或腋中線(xiàn)交界處為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入腎鏡，觀察并尋找結(jié)石。應(yīng)用美國(guó)Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)將視野內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石粉碎并同步吸出，最后檢查各腎盂、腎盞有無(wú)結(jié)石殘留，術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管和F16硅膠腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查KUB，陰性結(jié)石行CT檢查，如有大的結(jié)石殘留，5～7d后二期碎石或輔助體外沖擊波碎石；若無(wú)大的結(jié)石殘留則試行閉管24h，期間若無(wú)腰部脹痛等不適，則拔除造瘺管，術(shù)后1～2周門(mén)診復(fù)查拔除雙J管。

1.3 結(jié)果 本組36例均成功建立經(jīng)皮腎通道，行腎鏡下雙導(dǎo)管一期碎石，手術(shù)時(shí)間40～100min，平均68min。術(shù)中出血量30～150ml，平均72ml。31例結(jié)石一次完全取凈，清石率86.1%，殘留小結(jié)石5例，其中泥沙樣結(jié)石1例，行ESWL治療后結(jié)石排凈。住院時(shí)間9～12d，平均10d，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。術(shù)后7例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，給予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。全部病例隨訪(fǎng)1～9個(gè)月，無(wú)遲發(fā)性出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前患者準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成各項(xiàng)必要的檢查，并向患者介紹各檢查項(xiàng)目的意義，使之愉快接受。高血壓者須將血壓控制在140／90mmHg以下，每日監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，指導(dǎo)患者定時(shí)用藥，在血壓高時(shí)段臥床休息；血糖高者嚴(yán)格按糖尿病飲食，為患者制定食譜，定時(shí)應(yīng)用降糖藥物，將血糖控制在8.3mmol／L以下；冠心病患者按時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物；合并泌尿系感染者遵醫(yī)囑行尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，準(zhǔn)確應(yīng)用敏感抗生素糾正感染。

2.1.2 手術(shù)體位訓(xùn)練 手術(shù)過(guò)程中分別需要患者采取截石位和俯臥位，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位。特別是術(shù)中須俯臥位時(shí)間長(zhǎng)，如患者不能配合，手術(shù)不能順利進(jìn)行，從而影響取石效果。訓(xùn)練患者從俯臥30min開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)至45min、1h、2h、3h。本組患者中2例因不能耐受術(shù)中臥位被迫中斷手術(shù)，經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練后再次手術(shù)成功。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防并發(fā)癥 因麻醉及手術(shù)均對(duì)生命體征造成影響，故術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征24h，并予低流量吸氧，注意觀察患者主訴。如出現(xiàn)血氧飽和度降低以及呼吸發(fā)憋或胸悶情況，應(yīng)警惕氣胸出現(xiàn)；如血壓降低并伴有腎造瘺管引出大量血性液體，須立即夾閉腎造瘺管并及時(shí)通知醫(yī)生處理；出現(xiàn)高熱時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素。

2.2.2 引流管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)放置一條雙J管。一條腎造瘺管和一條尿管，護(hù)理要求：（1）腎造瘺管須嚴(yán)格固定，防止脫落。尤其對(duì)于需要行二期手術(shù)者，如一周內(nèi)脫落，難以再放回，需重新穿刺造瘺；（2）保證腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流通暢，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換引流袋及擦拭尿道口，以免導(dǎo)致逆行感染；（3）觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥即是出血，術(shù)后如短時(shí)間內(nèi)腎造瘺管引流出大量血性液體，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)即刻夾閉造瘺管，利用升高的腎內(nèi)壓止血，并及時(shí)通知醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)大量出血；（4）拔管時(shí)間：術(shù)后拍片如無(wú)殘留結(jié)石、無(wú)需行二次手術(shù)即可關(guān)閉腎造瘺管，24～48h后患者如無(wú)不適即可拔管；腎造瘺管拔除后1～2d拔除尿管；如無(wú)殘留結(jié)石，無(wú)須體外碎石即拔除雙J管。

2.2.3 飲食與活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后第1天即允許患者進(jìn)食及下地活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)碎石屑的排出。鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，但需注意勿劇烈活動(dòng)及下蹲，勿做腰部伸展活動(dòng)，以免引起雙J管的移位。因雙J管刺激，部分患者可能出現(xiàn)尿頻、尿痛等情況，經(jīng)多飲水及對(duì)癥處理后均能好轉(zhuǎn)。

3 討論

美國(guó)Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)是一種新型腔內(nèi)碎石設(shè)備，其具備如下優(yōu)點(diǎn)：（1）由內(nèi)外兩支導(dǎo)管組成，使用單一超聲能源，同心結(jié)構(gòu)使外導(dǎo)管能在內(nèi)導(dǎo)管上自由滑動(dòng)，能夠迅速有效地?fù)羲楦鞣N結(jié)石，內(nèi)導(dǎo)管中空，排石空間大，碎石和清石同時(shí)完成，標(biāo)準(zhǔn)外徑，適用于多種腎鏡［2］；（2）碎石速度快。Kim等［3］通過(guò)體外模型進(jìn)行碎石試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)穿透相同厚度及硬度結(jié)石的速度是超聲碎石的兩倍；（3）碎石效率高。超聲高頻振動(dòng)能量由一個(gè)中空碎石桿傳至結(jié)石，在快速有效的破碎各類(lèi)結(jié)石的同時(shí)將碎結(jié)石吸出，碎石過(guò)程中，外導(dǎo)管與內(nèi)導(dǎo)管同時(shí)工作，外導(dǎo)管不占據(jù)清石通道，較大結(jié)石碎至一定程度就能被吸出，較小結(jié)石可經(jīng)內(nèi)導(dǎo)管直接吸出，提高了碎石、清石效率；（4）系統(tǒng)的負(fù)壓吸引裝置不僅能及時(shí)清除結(jié)石碎屑，而且使腎集合系統(tǒng)保持處于低壓狀態(tài)，可減輕沖洗液在高壓狀態(tài)下造成的腎功能損傷，尤其對(duì)于處理感染性結(jié)石更具優(yōu)勢(shì)，可減少細(xì)菌及毒素入血引起全身感染的機(jī)會(huì)。本組27例術(shù)前合并泌尿系感染，經(jīng)積極抗炎治療結(jié)合負(fù)壓吸引，術(shù)后僅7例出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)嚴(yán)重感染病例出現(xiàn)。

經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有高效、安全、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而手術(shù)前后的護(hù)理是手術(shù)成功及患者順利康復(fù)的重要保障。首先是恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，只有讓患者信任才能促使其堅(jiān)定手術(shù)的信念，從而積極配合術(shù)前各種檢查和準(zhǔn)備，針對(duì)不同個(gè)體深入淺出的理論講解與鮮活的成功病例是取得患者信任的基礎(chǔ)；其次是充分的生理準(zhǔn)備，尤其對(duì)患有其他疾病的患者，需加強(qiáng)責(zé)任心，使其準(zhǔn)確按時(shí)用藥，并觀察用藥后的效果，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥，將各種生理指標(biāo)盡快控制在安全范圍內(nèi)，盡快手術(shù)。再次，也是最重要的術(shù)后護(hù)理，須密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，切實(shí)做好各引流管的護(hù)理，是保證患者順利康復(fù)的重要一環(huán)。

［1］ Preminger GM，Assimos DG，Lingerman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173（6）：1991－2000.

［2］ Goldman DM，Pedro RN，Kossett A，et al.Maximizing Stone Fragmentation Efficiency With Ultrasonic Probes：Impact of Probe Pressure and Rotation［J］.The Journal of Urology，2009，181（3）：1429－1433.

［3］ Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，et al.In Vitro Assessment of a Novel Dual Probe Ultrasonic Intracorporeal Lithotriptor［J］.The Journal of Urology，2007，177（4）：1363－1365.