耿瑞明，楊慧娜，趙良運(yùn),曾 漢

1.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃埔院區(qū)急診科(廣東 中山 510700)2.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃埔院區(qū)泌尿外科(廣東 中山 510700)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)高速發(fā)展，交通、工傷事故頻發(fā)，急性重型顱腦傷并創(chuàng)傷性休克患者的搶救，已成為急診外科經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，此類事故現(xiàn)場(chǎng)偏遠(yuǎn)不定，突發(fā)性強(qiáng)，且病情嚴(yán)重復(fù)雜、發(fā)展迅速，死亡率較高，急診醫(yī)師能否及時(shí)正確實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，對(duì)阻止病情惡化、安全轉(zhuǎn)送于醫(yī)院保障后續(xù)治療和康復(fù)機(jī)會(huì)以及降低死亡率具有決定性意義。2004年5月至2011年9月，我院急診收治48例急性重型顱腦傷并創(chuàng)傷性休克患者，本文對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組患者48例，男性35例(73%)女性13例(27%)；年齡7～78歲；病因：車禍29例(60.4%)，工地墜落11例(22.9%)，其他8例(16.7%)；顱內(nèi)多發(fā)血腫2例，腦干損傷2例。身體其他部位合并傷：腹部臟器破裂傷18例，肋骨骨折合并液氣胸或/和肺挫傷13例，四肢骨折14例，骨盆骨折3例；病例損傷分類：48例患者皆有嚴(yán)重程度不等顱腦挫裂傷，其中并硬膜外血腫13例，硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫4例，硬膜外血腫同時(shí)并硬膜下血腫16例。

1.2治療方法48例患者中22例施行手術(shù)治療，其余26例施行保守治療(保守治療指征：休克不能有效糾正共9例;雙側(cè)瞳孔中度以上散大共3例；腦干損傷2例；單純輕度腦挫裂傷共12例)。

保守治療主要早期措施：(1)保持呼吸道通暢，此類患者大多需要?dú)夤芮虚_及呼吸機(jī)輔助呼吸，維持正常的血氧飽和度；(2)糾正休克并維持正常血壓，有效血容量的補(bǔ)充是重中之重，必要時(shí)輔以升壓藥物；(3)降低顱內(nèi)高壓，多用脫水藥物(如甘露醇、速尿等)及糖皮質(zhì)激素類藥物等；(4)預(yù)防及治療各種并發(fā)癥，如肺部及泌尿系感染、水電解質(zhì)絮亂、消化道出血；(5)繼發(fā)性癲癇等。

手術(shù)治療22例，其中單純顱腦手術(shù)11例，單純腹部手術(shù)或胸部手術(shù)4例，顱腦手術(shù)并進(jìn)行其他部位手術(shù)7例。

1.3結(jié)果48例患者中死亡25例(52.08%)，其中未行手術(shù)者18例(69.23%)，施行手術(shù)者7例(31.82%)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，手術(shù)者死亡率與未手術(shù)者死亡率比較有顯著差異(P<0.01)。

2 討論

急性重型顱腦傷并創(chuàng)傷性休克患者，由于病情嚴(yán)重且復(fù)雜，初期易誤診、漏診而延誤早期搶救，從而喪失后續(xù)治療的機(jī)會(huì)，最終常常導(dǎo)致患者死亡?；仡櫸墨I(xiàn)報(bào)道，該類患者死亡率為33.3%～70%[1，2]，本組患者死亡率則達(dá)52.08%，都提示此類患者的救治難度。如何提高患者的救治水平、降低死亡率、改善預(yù)后，仍是目前臨床醫(yī)務(wù)人員，尤其急診醫(yī)務(wù)人員所面對(duì)的難題。

在早期救治的多個(gè)環(huán)節(jié)中，現(xiàn)場(chǎng)急救是第一環(huán)節(jié)，也是重中之重。對(duì)急性重型顱腦傷并創(chuàng)傷性休克患者的初期救治，有人提出“黃金一小時(shí)”的概念[3]。在事故現(xiàn)場(chǎng)，雖然患者大多處于意識(shí)不清狀態(tài)，既不能提供任何可靠病史，也不能配合檢查。但并不妨礙有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在第一時(shí)間采取正確的治療措施，即簡(jiǎn)稱的“ABC措施：A(airway)，及時(shí)清除口腔及氣管內(nèi)異物，保持呼吸道通暢；B(breathing)，維持正常的呼吸功能，若呼吸功能微弱，必須及時(shí)給予人工輔助呼吸；C(circulation)，維持正常的循環(huán)功能，盡快建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量并輔以藥物恢復(fù)血壓。本組25例死亡患者中，18例(占69.23%)未能施行手術(shù)，其中除了腦干損傷和某些單純腦挫裂傷不宜手術(shù)外，另有12例患者未能獲得手術(shù)救治，該12例患者若在事故現(xiàn)場(chǎng)早期能得到糾正休克、減低顱內(nèi)壓等早期救治，其中部分患者送到醫(yī)院后仍有獲得進(jìn)一步手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

值得重視的是，由于急性重型顱腦傷并創(chuàng)傷性休克患者病情嚴(yán)重復(fù)雜，尤其導(dǎo)致休克的原因復(fù)雜，既可由顱腦損傷造成(如腦干損傷)，又可由其他部位損傷造成，循環(huán)功能的恢復(fù)和維持常是急診醫(yī)務(wù)人員所面臨的難題。此類患者的休克多由失血引起，采用傳統(tǒng)的主流擴(kuò)容液，如林格氏液，雖然能夠快速擴(kuò)容、提升血壓，但卻會(huì)加重腦水腫，從而使因腦外傷所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加速腦疝的發(fā)生；而用傳統(tǒng)的甘露醇降低顱內(nèi)壓，又會(huì)因其利尿作用導(dǎo)致血容量不足、加重休克，循環(huán)功能更難以維持。目前臨床上有用邊抗休克、邊脫水的方案，即所謂“邊補(bǔ)邊脫”法。本組患者我們的經(jīng)驗(yàn)是皆顧二者，但以休克優(yōu)先考慮。在腦疝尚未形成或形成初期，首先糾正休克。在休克糾正后，再進(jìn)行降顱內(nèi)壓處理。即使腦疝發(fā)展較快，在休克糾正之前，我們也不主張給予脫水治療。因?yàn)槊撍厝辉斐尚菘思又厥鼓X供血減少，進(jìn)而加重腦缺氧，腦缺氧又進(jìn)一步加重腦水腫，腦水腫進(jìn)而又加重顱內(nèi)高壓，使腦疝進(jìn)展加速，導(dǎo)致突發(fā)中樞性呼吸心跳停止。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高滲鹽水既可緩解腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓，又能快速擴(kuò)容，起到抗休克的作用[4]；有報(bào)道證實(shí)高滲鹽水還具有增加心肌功能，提高心臟輸出量，提高堿儲(chǔ)備，糾正酸中毒，并能改善微循環(huán)及提高腦組織灌注的功能[5]，無(wú)疑給此類患者的救治提供了一種較好補(bǔ)充血容量的選擇方法。

此外，還有一些不可忽略的細(xì)節(jié)：(1)如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)了體表活動(dòng)性血管出血，應(yīng)立即給予鉗夾、結(jié)扎標(biāo)記或加壓包扎止血，此僅作為初步處理，不必苛求嚴(yán)格無(wú)菌操作及其它操作細(xì)節(jié)；(2)開放性顱腦損傷尤其是伴有腦組織外溢，可用無(wú)菌的甚至較干凈的碗狀容器扣于傷處并給予固定，盡早施行清創(chuàng)手術(shù)，清除摔碎組織、血腫等，修復(fù)硬腦膜和頭皮創(chuàng)口，將開放傷變?yōu)殚]合傷；(3)耳道或鼻腔若有腦脊液漏出，則不可堵塞，可暫時(shí)任其引流；(4)脊柱骨折、多發(fā)肋骨骨折及四肢長(zhǎng)骨骨折應(yīng)給予有效固定，防止轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中進(jìn)一步加重患者損傷；(5)若轉(zhuǎn)運(yùn)路途較遠(yuǎn)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管并觀測(cè)、記錄尿量、顏色；(6)現(xiàn)場(chǎng)施救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者重要救治信息(如輸液及藥物使用種類和劑量、引流液量及顏色等)加以記錄，給后續(xù)治療提供參考。根據(jù)作者多年從事急診救治的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此類患者的細(xì)節(jié)處理即使有任何一點(diǎn)疏忽，都會(huì)危及患者的生命，例如嚴(yán)重的頭皮活動(dòng)性出血，極易造成失血性休克，若能現(xiàn)場(chǎng)早期給予加壓包扎，就可能防止休克的發(fā)生，給患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。

綜上所述，對(duì)急性重型顱腦傷并創(chuàng)傷性休克患者的治療，無(wú)疑屬于一種多方法綜合施治的系列過(guò)程，包括現(xiàn)場(chǎng)急救、中途轉(zhuǎn)運(yùn)、急診室處理、手術(shù)治療的選擇等。其中任何一環(huán)處置不當(dāng)，都將導(dǎo)致患者失去后續(xù)治療機(jī)會(huì)，本組患者48例中僅有22例(45.83%)獲得及時(shí)手術(shù)機(jī)會(huì)。而就25例死亡患者而言，未能施行及時(shí)手術(shù)者18例占72%，得到及時(shí)手術(shù)者治療者(7例)僅占28%。這都提示急性重型顱腦傷并創(chuàng)傷性休克的患者，如果早期處置及時(shí)、正確，并能及時(shí)實(shí)施搶救手術(shù)，對(duì)患者獲得更高生存率至關(guān)重要。

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