姜道彬，邱 明，龍平華，張 偉，張 倍，竇建國(guó)

（重慶市大足縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 402360）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是利用先進(jìn)影像學(xué)、腔內(nèi)技術(shù)和各種碎石設(shè)備的基礎(chǔ)上治療上尿路結(jié)石，以腎結(jié)石為主，尤其是對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其治療效果與開(kāi)放性腎臟取石術(shù)相當(dāng)，甚至更好，目前正逐漸取代開(kāi)放手術(shù)而作為治療腎結(jié)石的首選手術(shù)[1-3]。本文就經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展做一綜述。

1 PCNL通道的建立

1.1 腎臟及周圍解剖 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵是建立合適的經(jīng)皮腎鏡通道，將穿刺針穿刺至集合系統(tǒng)的預(yù)定腎盞，熟悉腎臟及相鄰器官解剖結(jié)構(gòu)顯得尤為重要。其可以提高手術(shù)成功率，減少腎臟損傷，降低并發(fā)癥等。手術(shù)時(shí)，操作者一般選擇12肋緣下或l1肋間與近腋后線，肩胛下角線交叉區(qū)域內(nèi)，穿刺腎后外側(cè)組腎盞，經(jīng)腎盞“穹窿部”經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎盞，避免穿刺腎乳頭部。腎盞“穹窿部”分布血管較少，而腎乳頭部分別大量血管，主要為腎動(dòng)脈分支，掌握該點(diǎn)后可減少手術(shù)大出血和腎臟損傷的發(fā)生率[4]。

1.2 輔助穿刺定位方法 X線引導(dǎo)下穿刺是目前最常用的穿刺定位方法之一。在穿刺過(guò)程中，術(shù)者可以實(shí)時(shí)全程了解穿刺針與腎結(jié)石的相互關(guān)系，了解術(shù)中是否仍然殘余結(jié)石等情況。但對(duì)X線下的陰性結(jié)石就不能進(jìn)行準(zhǔn)確定位和清楚成像。同時(shí)，X線對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員均有一定的放射損傷，長(zhǎng)期暴露在X線下可能導(dǎo)致各種突變性疾病，影響患者和醫(yī)護(hù)人員的健康。超聲引導(dǎo)下穿刺可提供腎集合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石的影像圖，選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針?lè)较颉４┐踢^(guò)程中可以根據(jù)結(jié)石和腎盞結(jié)構(gòu)隨意調(diào)整，“上下調(diào)層面，左右調(diào)角度”，提高穿刺成功率。同時(shí)，彩超還能了解腎血管分布情況，避開(kāi)血管，減少腎臟出血、損傷等并發(fā)癥。但超聲缺乏對(duì)整個(gè)操作過(guò)程的監(jiān)控，可能出現(xiàn)取石盲區(qū)，術(shù)中不能直觀監(jiān)控。CT引導(dǎo)下穿刺能重建腎臟、腎結(jié)石，提供腎臟立體結(jié)構(gòu)及結(jié)石形態(tài)、大小、數(shù)目和分支情況，選擇最佳目標(biāo)腎盞，測(cè)量穿刺針和人體冠狀面所形成的角度，設(shè)計(jì)穿刺部位，精確提供腎盞頸部、各腎盞分支的方向及腎盞分支角度以及腎臟動(dòng)靜脈血管的走行，降低了腎內(nèi)血管損傷的可能。但CT輔助穿刺明顯地增加了醫(yī)療成本。國(guó)內(nèi)學(xué)者李遜[5]超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)穿刺既可以避免損傷胸膜和腸管，又能在監(jiān)視下放置導(dǎo)絲、擴(kuò)張通道，可以提高準(zhǔn)確性和精確性，避免無(wú)效操作及導(dǎo)絲進(jìn)入鄰近器官組織造成損傷等并發(fā)癥，是應(yīng)該倡導(dǎo)的輔助定位方法。

2 PCNL碎石方法

2.1 氣壓彈道碎石術(shù)（Pneumatic lithotripsy） 劉錦元等[6]回顧分析135例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石的臨床療效，一期成功碎石107例，分期碎石28例，有118例患者排凈結(jié)石，17例有結(jié)石殘余，結(jié)石清除率為87.4%。同樣，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、出血少、結(jié)石清除率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。余秋健等[7]采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，一次結(jié)石取凈率為86%。氣壓彈道碎石技術(shù)粉碎結(jié)石有速率快、效率高、設(shè)備簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但是無(wú)法排出結(jié)石，導(dǎo)致有較多的殘石，需要花費(fèi)較多的時(shí)間鉗取碎石，同時(shí)也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 超聲碎石術(shù)（Ultrasonic lithotripsy） 韓杰等[8]回顧分析120例經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效，一期完成碎石113例，二期手術(shù)7例，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。瑞士EMS第三、四代超聲碎石系統(tǒng)配備了強(qiáng)大的吸附裝置，在碎石的同時(shí)將結(jié)石碎片排出體外，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了結(jié)石清除率，降低了腎內(nèi)壓，減少了并發(fā)癥。但超聲碎石術(shù)很難粉碎硬或是密度大的結(jié)石，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。美國(guó)Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)使用單一超聲能源，利用自由振子專利技術(shù)完善地集高頻超聲振動(dòng)與低頻沖擊于一身，碎石效率高，排石空間大，操作簡(jiǎn)單，彌補(bǔ)了超聲碎石及氣壓彈道碎石不足，從而提高了對(duì)各種硬度的復(fù)雜性結(jié)石的碎石及清除效果[9]。文秀華等[10]采用經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲吸附碎石術(shù)治療122例復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)果顯示：102例一次性完全取凈，清石率為83.6%，手術(shù)時(shí)間平均為（70.1±16.2）min。賴德輝等[11]探討經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)Ⅰ期治療結(jié)石性膿腎表明：雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)能在低壓或者無(wú)壓力狀態(tài)下吸出膿液、膿栓后，無(wú)需依靠組織，懸空碎石，而且碎石和清石同時(shí)進(jìn)行，治療結(jié)石性膿腎安全有效。

2.3 激光碎石術(shù)（Laser lithotripsy） Zhu等[12]在經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石中，應(yīng)用氣壓彈道碎石、超聲碎石、低能量激光碎石和高能量激光碎石，研究發(fā)現(xiàn)其結(jié)石清除率分別為81.8%、92.9%、88.9%和78.9%。目前臨床上常將上述三種方法有效結(jié)合應(yīng)用，尤其是治療復(fù)雜性結(jié)石，大大提高了手術(shù)效率及降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床試驗(yàn)表明：從結(jié)石首次碎裂時(shí)間、安全碎石時(shí)間及結(jié)石碎片大小等參數(shù)來(lái)看，氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的效率是超聲碎石的兩倍。由于手術(shù)時(shí)間的相應(yīng)縮短，失血、沖洗液外滲及感染等并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)減少[13]。應(yīng)用大功率鈥激光聯(lián)合超聲碎石清石，即先用鈥激光先將結(jié)石迅速碎成小塊，再用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石進(jìn)一步粉碎吸出，一方面提高了碎石效率，另一方面延長(zhǎng)了超聲探針的使用壽命。Gu等[14]應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療60例復(fù)雜性腎結(jié)石，均I期手術(shù)成功，術(shù)中結(jié)石粉碎率為100.0%，結(jié)石取凈率為81.7%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 PCNL的并發(fā)癥及處理

3.1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)出血 術(shù)中大出血是PCNL最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要原因是建立腎穿刺通道時(shí)或碎石過(guò)程中鏡鞘過(guò)度擺動(dòng)撕破腎實(shí)質(zhì)、腎盞，損傷腎臟節(jié)段性血管或葉間血管所致。如術(shù)中大出血導(dǎo)致術(shù)野不清，術(shù)中電凝止血，經(jīng)局部壓迫、夾閉腎造瘺管或輸血等處理后仍不能止血時(shí)應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，以免出血控制困難或盲目操作造成周圍臟器損傷。術(shù)后出血多見(jiàn)于術(shù)后1周內(nèi)，多發(fā)生于腎臟假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺的形成[15-16]。如出血經(jīng)局部壓迫、夾閉腎造瘺管或輸血等保守處理后無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)止血[17]。錢沖等[18]報(bào)道14例PCNL術(shù)后腎出血經(jīng)保守治療無(wú)效，采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后1～2 d肉眼血尿消失，隨訪1～24個(gè)月無(wú)腎出血復(fù)發(fā)，尿素氮、肌酐正常。王聲興等[19]對(duì)微通道PCNL出血的發(fā)生原因及處理方法進(jìn)行研究，結(jié)果表明：穿刺及皮腎通道擴(kuò)張時(shí)造成出血14例，經(jīng)過(guò)壓迫止血后治愈，碎石過(guò)程中大出血4例，壓迫止血或在腎鏡直視下用電鉤止血后治愈，術(shù)后大出血2例，腎鏡對(duì)造瘺管夾住、靜脈輸液、輸血、臥床休息和制動(dòng)等后治愈。

3.2 結(jié)石殘留 術(shù)后結(jié)石殘留是PCNL的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。Kim等[20]報(bào)道，微創(chuàng)PCNL的結(jié)石殘留率為9%～15%。國(guó)內(nèi)學(xué)者李炯明等[21]分析706例微創(chuàng)PCNL，結(jié)石殘留率為8.4%。PCNL術(shù)后結(jié)石殘留不僅與結(jié)石位置隱蔽、粉碎后停留在擴(kuò)張的腎盞內(nèi)、結(jié)石所在盞頸小或腎盞憩室內(nèi)結(jié)石等因素有關(guān)，亦與碎石器械功率較小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者不能耐受及術(shù)中出血致視野不清等因素有關(guān)。李建興等[22]報(bào)道對(duì)于復(fù)雜性鑄型結(jié)石或殘留結(jié)石較多時(shí)，采用EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)同時(shí)擊碎并吸附清除結(jié)石，可縮短碎石、取石時(shí)間并能提高結(jié)石清除率。同時(shí)，使用超聲負(fù)壓吸附系統(tǒng)可在腎盂無(wú)壓或低壓狀態(tài)下清理膿栓及膿液，在此過(guò)程亦可清除結(jié)石，術(shù)后均未出現(xiàn)局部或全身感染并發(fā)癥，超聲負(fù)壓吸附設(shè)備在處理結(jié)石并感染及感染結(jié)石中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.3 術(shù)后感染 術(shù)后尿源性膿毒血癥也是PCNL術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[23-24]。Vorrakitpokatorn等[25]報(bào)道，PCNL術(shù)感染性休克的發(fā)生率為4.7%（6/128），死亡率為0.78%（1/128）。多數(shù)上尿路結(jié)石常合并感染，術(shù)中擊碎結(jié)石后釋放出的細(xì)菌、致熱源、內(nèi)毒素可隨沖洗液吸收進(jìn)入血液并引發(fā)菌血癥或膿毒血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征。處理方法：(1)術(shù)中穿刺如腎積膿嚴(yán)重，應(yīng)行腎盂造瘺引流，待抗感染治療好轉(zhuǎn)后再行碎石術(shù)；(2)術(shù)中盡量減少碎石時(shí)間，維持Peel-away鞘工作通道的出水通暢以降低腎盂內(nèi)灌注壓力，減少灌注液的腎盂返流吸收；(3)術(shù)后保持引流管通暢是治療和預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵；(4)必要時(shí)術(shù)中留取腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)術(shù)后抗感染用藥。

3.4 腎臟、輸尿管及鄰近臟器損傷 術(shù)中可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷、腎孟及輸尿管破裂穿孔，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)貫通傷甚至腎斷裂傷。其主要原因?yàn)榇┐踢^(guò)深、擴(kuò)張器過(guò)度擺動(dòng)造成腎盂或腎實(shí)質(zhì)撕裂，鈥激光碎石時(shí)亦可灼傷腎盂及輸尿管。由于腎臟、輸尿管損傷后易導(dǎo)致尿外滲、尿瘺及腎周血腫，并造成感染、腹脹等并發(fā)癥，故保持雙J管、腎盂造瘺管引流通暢是治療的關(guān)鍵，應(yīng)防止引流管過(guò)細(xì)、扭曲及安放位置不當(dāng)。同時(shí)，穿刺建立工作通道時(shí)可造成胸膜、腸管、肝臟、脾臟等周圍臟器的損傷。其胸膜損傷的發(fā)生率為0.87%～5%，由于11肋間穿刺通道易損傷胸膜，術(shù)中術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸情況[26-27]。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸損傷發(fā)生率0.15%～0.8%，多為腎后位結(jié)腸損傷，術(shù)前X線透視或CT檢查可了解腎后位結(jié)腸的存在，以便選擇穿刺路徑，避免結(jié)腸損傷[28-29]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，PCNL術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，受到越來(lái)越多泌尿外科醫(yī)生的青睞，廣泛應(yīng)用于臨床上尿路結(jié)石的治療。但回顧近十年有關(guān)PCNL的報(bào)道，多為臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，而基礎(chǔ)研究較薄弱，仍有待于我們進(jìn)一步探討和研究。

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