何曉燕 黃桂芳

循證護(hù)理(evigence－based nursing，EBN)，又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理，它的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)［1］，受循證醫(yī)學(xué)思想的影響和啟發(fā)，循證護(hù)理悄然興起并得以迅速發(fā)展［2］。循證護(hù)理的核心思想是護(hù)理人員運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最好的依據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理人員本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者個(gè)體需要的完整的護(hù)理方案。留置尿管伴隨性尿路感染的防治是ICU護(hù)理工作中的一個(gè)難點(diǎn)，尿路感染不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且延緩疾病的康復(fù)，延長住院時(shí)間。筆者針對以上問題，在臨床中應(yīng)用循證護(hù)理理論，尋求有力、有效的護(hù)理方法預(yù)防留置尿管感染，收到良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者180例，其中男131例，女49例。年齡23～74歲。其中肺部感染42例(23.3%)，腦出血36例(20%)，外科術(shù)后23例(12.8%)，多發(fā)傷13例(7.2%)，其他66例(36.7%)。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

留置尿管伴隨性尿路感染(UTIC)是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在西方國家占據(jù)各醫(yī)院感染之首位，占30% ～50%，在我國占醫(yī)院感染的 20.8% ～31.7%，僅次于呼吸道感染［3，4］，其中又有80%的院內(nèi)尿路感染與留置尿管有關(guān)，需要循證的護(hù)理問題包括:留置尿管引起尿路感染的因素，哪些護(hù)理措施有效，以及最佳的護(hù)理方法，如何護(hù)理等。

2.1 循證護(hù)理問題

2.1.1 導(dǎo)尿管型號(hào)選擇不當(dāng) 對于初次留置尿管患者，選擇過粗的硅膠氣囊導(dǎo)尿管會(huì)對尿道黏膜和膀胱黏膜產(chǎn)生刺激性炎癥。

2.1.2 導(dǎo)尿技術(shù)不熟練 護(hù)士在插拔尿管時(shí)動(dòng)作粗暴，會(huì)損傷尿道黏膜，不了解男女患者的解剖特點(diǎn)，會(huì)延長操作時(shí)間，反復(fù)多次插入尿管，會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。

2.1.3 無菌觀念不強(qiáng) 在操作過程中沒有嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，容易導(dǎo)致患者尿路感染。

2.1.4 患者準(zhǔn)備不充分 導(dǎo)尿前首先要徹底清洗患者會(huì)陰部，尤其是四肢癱患者、大小便失禁者，反復(fù)沖洗可減少尿道微生物的數(shù)量。否則容易出現(xiàn)尿路感染。

2.1.5 留置尿管后護(hù)理不到位 留置尿管后要定期更換尿管，集尿袋不能高于恥骨聯(lián)合，要保持尿管通暢，否則容易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致尿路感染。

2.1.6 患者抵抗力低 病房內(nèi)病原體較多，患者機(jī)體抵抗力低下又輾轉(zhuǎn)于床上，自潔能力喪失而外陰難以保證無菌狀態(tài)，易致尿路感染。

2.2 循證支持 根據(jù)提出的問題查詢相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)庫，在CNKI數(shù)據(jù)庫和VIP數(shù)據(jù)庫中檢索國內(nèi)相關(guān)資料10余種，共140多篇文獻(xiàn)，然后比較分析收集到的資料，對文獻(xiàn)的科學(xué)性、結(jié)論的可靠性進(jìn)行綜合評價(jià)，篩選出最佳證據(jù)文獻(xiàn)17篇，按照文獻(xiàn)介紹并結(jié)合護(hù)理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況，制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理措施。

2.3 偱證護(hù)理措施

2.3.1 選擇適宜的尿管 宜選用硅膠氣囊尿管，因其與組織有較好的相容性并根據(jù)患者的性別、年齡、病情選擇合適的導(dǎo)尿管，成年男性一般用F 12～14，女性用F 16～18。對于初次留置尿管者，不宜選用過粗的導(dǎo)尿管，以減少對尿道的刺激。尿道口松弛者，可以選擇F 18導(dǎo)尿管［4］。

2.3.2 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 插導(dǎo)尿管的過程中要嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，防止損傷尿道黏膜［5］。導(dǎo)尿前先用1∶5000的高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰部，再用0.5%碘伏消毒尿道口2次，然后在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行插管。如果操作過程中出現(xiàn)導(dǎo)尿管污染或?qū)蚬苷`入陰道的情況應(yīng)馬上更換導(dǎo)尿管，重新進(jìn)行操作。盡量避免留置尿管，對非插管不可的患者若病情允許，應(yīng)盡量縮短留置尿管時(shí)間。

2.3.3 留置尿管護(hù)理 留置尿管的患者應(yīng)每天進(jìn)行會(huì)陰沖洗和尿道口消毒。每日用溫水做會(huì)陰沖洗兩次，并用0.5%的碘伏棉球進(jìn)行尿道口的消毒，防止逆行感染。導(dǎo)尿管、集尿袋必須保持密閉狀態(tài)，且宜固定于床旁，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合處，懸掛時(shí)不接觸地面，可減少污染，避免尿道感染。留置尿管必須保持通暢，防止受壓、扭曲或脫落，應(yīng)注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，注意有無沉淀及尿管堵塞等情況，如有問題應(yīng)及時(shí)處理，同時(shí)做好記錄。尿管要定時(shí)更換，亓玉媛等［6］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雙腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管的最佳更換時(shí)間為15～20 d。我院采用的是雙腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管(標(biāo)準(zhǔn)型)，14 d更換導(dǎo)尿管1次，普通尿袋每3 d更換1次，抗折返引流袋每7 d更換1次［7］。

2.3.4 加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力 囑長期留置尿管的患者除正常飲食外，還應(yīng)多攝入一些高營養(yǎng)的食物，每天要多喝水，24 h飲水量應(yīng)大于3000 ml，達(dá)到自身沖洗的目的［8］。

2.3.5 合理使用抗菌藥物 使用抗菌藥物可引起菌群失調(diào)，容易導(dǎo)致尿路感染，因此，應(yīng)控制抗菌藥物的使用，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物。尤其應(yīng)避免為了預(yù)防尿路感染而提前使用抗菌藥物的情況。

3 結(jié)果

通過對ICU患者采用循證護(hù)理的方法，本組患者發(fā)生泌尿系感染15例(8.33%)，低于國內(nèi)報(bào)道的20.8% ～31.7%。大大降低了留置尿管并發(fā)尿路感染的發(fā)生率。循證護(hù)理的開展，使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變主動(dòng)，促使護(hù)理人員對實(shí)際工作中存在的問題能積極主動(dòng)地查閱文獻(xiàn)、討論，制定出最適合患者的護(hù)理方案。在護(hù)理活動(dòng)中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使護(hù)理人員提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也提高了綜合素質(zhì)。

4 討論

循證護(hù)理是以臨床實(shí)踐中的護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，不斷收集證據(jù)，提高了護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，更好地發(fā)揮了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，將當(dāng)前的護(hù)理科研成果、護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的綜合利用，有利于利用有限的資源進(jìn)行決策，并獲得最高質(zhì)量的護(hù)理效果。

循證護(hù)理提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。循證護(hù)理的實(shí)施使每個(gè)護(hù)士善于用腦思考問題，用眼觀察問題，用心護(hù)理患者。隨著循證護(hù)理的逐步實(shí)施，僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐將成為歷史，循證護(hù)理為護(hù)士的學(xué)習(xí)、工作提出了新標(biāo)準(zhǔn)、高要求，從而進(jìn)一步提高了護(hù)士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能。

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