李燕寧

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一種外科常見病，急性期可并發(fā)致命性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，后期可遺留慢性血栓形成后遺癥(post－thrombotic syndrome，PTS)，影響患者生存質量。早期診斷及治療是決定DVT預后的關鍵[1]，近年來，隨著介入技術的迅猛發(fā)展，導管直接溶栓(catheter－directed thrombolysis，CDT)技術治療DVT的臨床價值日益顯現(xiàn)[2]。我院自2006年3月～2010年3月采用經腘靜脈或小隱靜脈途徑行導管溶栓治療21例下肢深靜脈血栓形成的患者，筆者現(xiàn)將圍術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，其中男16例，女5例。年齡31～68歲，平均54.6歲。發(fā)病至入院時間18 h～6 d，平均3.8 d。臨床癥狀主要表現(xiàn)為單側下肢腫脹、疼痛，不能行走或行走困難，4例有外傷或手術史，2例為長期臥床患者。術前均經靜脈彩超或順行靜脈造影檢查確診為DVT。

1.2 治療方法 本組病例選擇經腘靜脈或小隱靜脈途徑放置溶栓導管。其中15例經腘靜脈途徑，6例經小隱靜脈途徑。(1)腘靜脈途徑。超聲引導下定位、Seldinger技術穿刺腘靜脈并置管，但不注藥。然后在數(shù)字減影血管造影儀(DSA)下采用經健側股靜脈行下腔靜脈造影，于右腎靜脈下緣下方1 cm平面放置下腔靜脈濾器。繼經導管推入造影劑，明確血栓部位及范圍，調整導管以其端側孔均位于血栓內，盡可能放置于血栓近心端為原則。(2)經小隱靜脈途徑。放置下腔靜脈濾器后，局麻下于外踝后方做2 cm縱行切口，顯露小隱靜脈，穿刺并置入導管鞘，造影觀察血栓情況，溶栓導管、濾器放置原則同上。縫合切口，固定導管鞘及溶栓導管。給藥方法:導管位置確定后灌注尿激酶20萬U，肝素封閉導管?；颊呋夭》亢?，溶栓導管末端連接微量泵，將10萬U尿激酶溶于等滲鹽水50 ml中，經溶栓導管持續(xù)微泵泵入，每6 h 1次，溶栓治療同時皮下注射低分子肝素行抗凝治療。根據(jù)凝血指標調整尿激酶用量。術后超聲檢測血栓變化情況。溶栓導管處血栓溶解、靜脈再通后，將溶栓導管后退約15～20 cm，根據(jù)臨床癥狀、體征和彩超檢查，調整溶栓方案或停止溶栓，逐步后撤溶栓導管位置。拔除前經溶栓導管行深靜脈造影。置管時間一般為7～10 d。拔管后繼續(xù)應用抗凝治療，并口服改善靜脈張力藥物，穿彈力襪。

1.3 結果 本組患者均成功置入下腔靜脈濾器及溶栓導管，4例患者于術后3～4 d內患肢腫脹完全消退，左右側肢體等粗，5例于術后1周患肢腫脹逐步完全消退，6例部分消退，另外4例于出院后2周明顯消退。溶栓治療期間2例出現(xiàn)出血癥狀，經調藥或停藥后癥狀消失。無1例出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽等肺栓塞癥狀發(fā)生。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前患者主要表現(xiàn)三個方面的心理變化:(1)自責愧疚情緒。因患病喪失勞動力，加之感覺濾器、溶栓導管治療費用較昂貴，相對沉重的經濟和精神負擔，增加了患者對家屬的愧疚感，護理人員應給予積極和正面的信息，介紹成功的病例，增強其治療的信心，鼓勵患者康復后可為家庭及社會做更多的貢獻。(2)憂慮緊張心理。部分患者有不同程度的憂慮、恐懼等心理變化，擔心血栓脫落而引起肺栓塞導致死亡，擔心手術不成功。這種對病情的不可預知性導致患者精神高度緊張，此時護理人員應主動與患者溝通，告知患者治療的有效性和必要性，講解手術目的、方法、特點、效果等，使其對手術有一個初步的了解，主動配合手術。(3)盲目樂觀心理。亦有部分患者由于對病情不了解，入院后不聽從醫(yī)務人員的告知及安排，沒有充分認識到絕對臥床的重要性，對此類患者必須嚴肅加強風險意識教育，囑患者絕對臥床休息，在床上進行飲食、排便等活動，切忌用手按摩和磨擦患肢、禁翻身等體位教育，以防血栓脫落引起肺栓塞。并讓患者注意當發(fā)現(xiàn)有胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀時，及時告知護理人員。

2.1.2 基礎護理 術前囑患者戒煙酒，鼓勵患者多飲水，進低鹽、低脂飲食，對高血壓、糖尿病、動脈硬化患者配合醫(yī)師治療原發(fā)病，并做好相關疾病的護理。由于患肢抬高、制動，在日常生活上應給予患者積極的協(xié)助，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，搬動患者時動作輕柔，以免因搬動而引起血栓脫落導致肺栓塞。

2.1.3 物品準備 治療前配合醫(yī)師做好各項準備工作，如備皮、碘過敏試驗、抽血化驗檢查、術前4 h禁食水等。準備好無菌手術包，溶栓導管，吸氧、吸痰所需物品以及術后所需微量泵、無菌敷料，同時配備氣管切開包、呼吸機、心電監(jiān)護儀等以備應急，保證術中、術后治療和護理的順利實施。

2.2 術中護理 建立通暢的靜脈通道，利于術中及時給藥。積極主動配合術者工作，嚴密觀察生命體征，隨時詢問患者有無疼痛等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時提醒術者處理。妥善固定溶栓導管，并注意檢查導管有無扭曲、受壓、打折的危險，防止導管、鞘管脫出。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 患者術后送入監(jiān)護病房，穿刺部位、術中情況等應嚴格交接班;監(jiān)測心律、心率、血氧飽和度、呼吸、血壓及體溫等;觀察有無腰背部疼痛等下腔靜脈穿孔癥狀。

2.3.2 患肢護理 抬高患肢20°～30°以利靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛和腫脹。穿刺側肢體伸直制動24 h，禁彎曲、蜷縮，防止穿刺點出血及濾器移位。肢體制動解除后，鼓勵患者床上自主活動，按壓小腿，以促進下肢靜脈回流。起床活動時穿醫(yī)用彈力襪。術后每天定時測量兩側大、小腿中部及踝部同一水平周徑并比較，左右肢體對比，術前術后對比，以判斷療效及了解溶栓效果。

2.3.3 溶栓導管護理 導管應妥善固定，防止扭曲、脫出、移位，影響溶栓效果。采用微量泵輸入可以確保溶栓藥以恒定的速度、劑量注入，用藥前明確用藥路徑、劑量、時間、方法。鞘管、溶栓導管應做好標記以便區(qū)分，防止用藥時給藥途徑錯誤。泵入尿激酶后應密切觀察患者的意識狀態(tài)、體溫、脈搏、血壓，以早期發(fā)現(xiàn)腦出血并發(fā)癥。根據(jù)醫(yī)囑及時調整導管位置，經導管造影，顯示血管再通滿意后拔除導管，局部加壓包扎24 h。在微泵輸入藥液過程中，觀察有無藥液滲漏，發(fā)生滲漏時，用25%硫酸鎂濕熱敷。本組患者導管留置期間無導管脫出、藥液滲漏發(fā)生。

2.3.4 飲食護理 術后鼓勵患者多飲水，以加速造影劑的排出。由于DVT患者治療過程中臥床時間較長，加上排便習慣改變，容易出現(xiàn)便秘，因此囑患者多進食維生素、纖維素含量高的蔬菜、水果，少進油膩食物。保持大便通暢，以免腹壓增加，影響下肢靜脈回流。

2.3.5 心理護理 術后身體被各種管線及導管等包繞以及肢體制動，舒適發(fā)生改變，對患者生理及心理均會產生不利影響，加之擔心預后、住院費用問題，因此，術后是患者心理反應比較集中、強烈的階段。應做好術后處置宣教，做好生活護理，個體化評估患者的心理狀況、認知能力，給予有效的心理疏導，使患者身體處于舒適狀態(tài)。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1 出血 出血是溶栓抗凝療法的主要并發(fā)癥。置管溶栓雖是將溶栓藥物直接泵入血栓部位，但仍需要全身抗凝，此時機體仍處于低凝狀態(tài)，易出現(xiàn)內出血及皮下出血[3]。因此，在治療期間應嚴密觀察患者有無出血傾向，監(jiān)測凝血檢驗的動態(tài)變化，為隨時調整抗凝溶栓用藥劑量提供依據(jù)。本組有2例患者出現(xiàn)切口滲血，經及時報告醫(yī)師調整用藥，3 d后癥狀消失。

2.4.2 肺栓塞 PE是下肢DVT急性期最嚴重的并發(fā)癥，特別是血栓形成1～2周內，栓子一旦脫落極易沿下腔靜脈至右心到達肺動脈造成急性肺栓塞，嚴重者危及生命[4]。下腔靜脈濾器置入術后仍有2%～6%的患者可發(fā)生，因此術后應嚴密觀察患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、憋悶、氣促等表現(xiàn)，并注意心電監(jiān)護有無明顯波形改變及血氧飽和度進行性下降等。若出現(xiàn)上述癥狀，應警惕肺栓塞，立即取平臥位，囑患者勿深呼吸、咳嗽及劇烈翻動，予高濃度吸氧，通知醫(yī)師，配合搶救。

2.5 出院指導 (1)出院時測量患者下肢各部周徑，向患者講解穿彈力襪的方法及注意事項，選擇合適的彈力襪以利于患肢靜脈回流。(2)指導患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥，堅持服用抗凝藥(華法林)3～6個月，服藥前1個月每周復查凝血功能，以后視凝血功能逐步減為每2周至每月1次，動態(tài)調整用藥劑量維持凝血酶原時間國際標準比值(INR)在1.5～2.0之間，并告知患者自我評估監(jiān)測及調整用藥劑量的方法，如發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有出血點或牙齦滲血等情況，立即停藥，返院診治。(3)囑患者適量活動，定期復查彩超，了解周圍血管的功能。如患者下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚色澤改變及皮膚潰瘍，應及時就醫(yī)。

3 小結

導管直接溶栓已成為治療靜脈血栓的有效方法。置管入路多種，腘靜脈穿刺置管應用較為廣泛，但腘靜脈及其遠側小腿深靜脈的血栓則不能被溶解，對于部分腘靜脈未顯影的混合型血栓患者經患側小隱靜脈切開插管[5]。采用微量泵給藥方式減少了因快速給藥導致的出血，本組患者沒有出現(xiàn)全身出血的表現(xiàn)，僅有2例患者發(fā)生局部出血，經積極處理后癥狀消失。濾器的置入在保證正常血流通過的情況下，能有效攔截3～4 mm以上的脫落血栓塊，從而避免大面積的肺栓塞和因肺栓塞引起的猝死。早期及時的下腔靜脈濾器置入是防止血栓脫落并發(fā)肺栓塞的關鍵和有效措施。本組溶栓期間無1例發(fā)生肺栓塞，說明置管溶栓聯(lián)合濾器置入療效可靠、術后并發(fā)癥少。

護理人員規(guī)范的護理行為以及溶栓前后的積極配合，是減少并發(fā)癥發(fā)生的保證。治療前做好患者的心理護理及健康宣教，溶栓治療期間做好導管護理，加強出血、肺栓塞等并發(fā)癥的觀察及預防，做好對患者的出院指導，可提高溶栓治療的效果，提高患者的生活質量。

[1]陳孝平主編.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:765－767.

[2]Enden T，Sandvik L，Klow NE，et al.Catheter－ directed venous thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis the carent[J].Am Heart J，2007，154(5):808 －814.

[3]朱遠志，王 洋，羅 軍，等.導管溶栓治療早期髂股靜脈血栓形成的療效及安全性系統(tǒng)評價[J].中國普通外科雜志，2010，19(12):1285－1291.

[4]趙 霞.下肢深靜脈血栓形成導管內溶栓29例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(5):66 －67.

[5]黃曉鐘，梁 衛(wèi)，薛冠華，等.急性下肢深靜脈血栓形成導管直接溶栓療效分析[J].中國實用外科雜志，2010，30(12):1035－1037.