史建庚 王朋欣 馬力 劉英民 王星

腎囊腫是泌尿外科常見疾病之一，我院2011年3月至2012年2月應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器建立后腹腔并行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫患者53例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎囊腫患者53例，其中男31例，女22例;年齡19～69歲，平均年齡43歲;病程1 d～12年;左側(cè)36例，右側(cè) 17例;囊腫直徑5.5 ～10.9 cm，平均 7.1 cm。術(shù)前均行彩超、雙腎CT平掃和強(qiáng)化、靜脈尿路造影(IVU)檢查確診并定位。53例患者均無后腹腔手術(shù)史，3例有腹腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全麻，患側(cè)向上的側(cè)臥位，于患者腋中線髂嵴上方2 cm處切開皮膚10mm，血管鉗經(jīng)腰背筋膜等擴(kuò)至腹膜后間隙，用手指擴(kuò)大一腔隙。應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器(浙江辰和醫(yī)療設(shè)備有限公司研發(fā)，擴(kuò)張囊容積:500～800 m l)，將直徑10 mm 30°內(nèi)窺鏡插入可視腹膜后腔擴(kuò)張器至擴(kuò)張囊底部，用50 ml注射器抽出囊內(nèi)氣體，使囊壁與內(nèi)窺鏡緊貼。將可視腹膜后腔擴(kuò)張器連同內(nèi)窺鏡由切口置入腹膜后腔，首先直視下向囊內(nèi)注入氣體50 ml，觀察腹膜后腔的解剖標(biāo)志，明確可視擴(kuò)張器位置準(zhǔn)確后，逐漸向囊內(nèi)注入不超過800ml的氣體。同時(shí)觀察腹膜反折擴(kuò)張情況、腰大肌顯露情況、是否向盆腔內(nèi)擴(kuò)張及是否存在血管的損傷等，持續(xù)擴(kuò)張約5 min，建立一個(gè)人工操作腔。腹膜后腔擴(kuò)張滿意后，按自毀排氣按鈕，放出囊內(nèi)氣體，拔除內(nèi)窺鏡及可視性擴(kuò)張器。由該切口放入10 mmTrocar并用10-0絲線加固，接氣腹機(jī)向腹膜后腔內(nèi)注入CO2，壓力維持在10～14 mm Hg，插入內(nèi)窺鏡，直視下建立腋前線肋緣下及腋后線肋緣下Trocar通道。由Trocar通道置入操作器械，以腰大肌為標(biāo)志，在腰大肌前緣打開Gerota筋膜，游離腎周脂肪至腎臟表面，沿腎臟表面游離腎周脂肪，根據(jù)術(shù)前CT所提示的囊腫位置，找到腎囊腫，囊腫與正常腎實(shí)質(zhì)分界清楚，腹腔鏡下常呈藍(lán)色半透明狀，壁薄。游離囊腫表面，于囊腫中央剪開，吸凈囊液，用電鉤或超聲刀距腎實(shí)質(zhì)0.2～0.5 cm處，切除囊壁并止血。對于較大或大部分位于腎實(shí)質(zhì)的囊腫，取帶蒂的腎周脂肪塞入囊腔，防止復(fù)發(fā)。取出切除的囊壁，留置引流管于囊腫部位，防止術(shù)后局部積液。

2 結(jié)果

53例腎囊腫患者均成功應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器建立后腹腔，擴(kuò)張的同時(shí)能夠觀察到后腹腔的標(biāo)志如腹膜反折及腰大肌等，并能夠觀察到擴(kuò)張的效果，未發(fā)生擴(kuò)張囊漏氣、破裂，無血管、腹膜和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn);并順利行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù);手術(shù)時(shí)間25～70 min，平均39 min;術(shù)中出血15～60 ml，平均34 ml;術(shù)后住院時(shí)間 3 ～5 d，平均3.7 d;53 例隨訪3～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

腎臟是人體最容易發(fā)生囊腫的器官之一，腎囊腫常無特有的臨床癥狀，患者多在其他疾病做檢查時(shí)或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腎囊腫較小、無癥狀者，一般無特殊治療，但需臨床定期門診隨訪;囊腫較大者，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)受壓迫，損害腎臟功能，則需治療。臨床上治療腎囊腫的方法有超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺硬化劑治療術(shù)、開放性腎囊腫去頂術(shù)和腹腔鏡囊腫去頂術(shù)。經(jīng)皮穿刺硬化劑治療有硬化劑滲入腎實(shí)質(zhì)或集合系統(tǒng)引起嚴(yán)重?fù)p傷的危險(xiǎn)［1］，且易復(fù)發(fā);開放性腎囊腫去頂術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢［1］;而自20世紀(jì)90年代初腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用開始，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)已獲優(yōu)良的療效，且安全、損傷小、出血少和并發(fā)癥少，已成為腹腔鏡規(guī)范化治療的病種之一。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)有經(jīng)腹腔和后腹腔2種途徑。自1992年Gaur［2］首次應(yīng)用氣囊擴(kuò)張法人工制造腹膜后腔，開創(chuàng)了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病.的先河，隨著近二十年來的經(jīng)驗(yàn)的積累及腔鏡器械的改進(jìn)，后腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，國內(nèi)形成了以后腹腔途徑為主的上尿路腹腔鏡技術(shù)體系［3］。與經(jīng)腹腔入路相比，后腹腔鏡手術(shù)能迅速直接進(jìn)入術(shù)野、分離組織少、損傷小、對腸道功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快［4］，不易致CO2過度吸收，并克服了因腹腔內(nèi)既往病史應(yīng)用的受限［5］。目前認(rèn)為，單個(gè)腎囊腫直徑＞5 cm、壓迫腎集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì)［6］，即具有手術(shù)指征，而經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)是腎囊腫治療的理想方法［7］。

腹膜后腔的建立，為腹膜后腹腔鏡手術(shù)開辟廣闊的應(yīng)用前景［8］，成功地建立腹膜后腔對于手術(shù)至關(guān)重要?？梢暩鼓ず笄粩U(kuò)張器正是由傳統(tǒng)的自制擴(kuò)張器改良而成，應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器建立腹膜后腔體會(huì)有如下:(1)可視腹膜后腔擴(kuò)張器為成品無需制作，操作簡單;(2)氣閉性好，可以單向注氣最大量800 ml，灌注氣體壓力得到保證;(3)氣囊不易破裂;(4)可視腹膜后腔擴(kuò)張器可以取插入內(nèi)窺鏡在充氣過程中觀察腹膜后腔擴(kuò)張情況以及后腹腔的解剖標(biāo)志，避免腹膜后腔建立過程的副損傷，提高了手術(shù)安全性;(5)明顯縮短了建立腹膜后腔的時(shí)間，為手術(shù)節(jié)約時(shí)間，提高了效率。

綜上所述，應(yīng)用可視腹膜后腔擴(kuò)張器建立后腹腔并行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是治療腎囊腫的良好方法。

1 張文，王玉林，李震東，等.后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)29例報(bào)告.臨床和實(shí)驗(yàn)雜志，2008，6:55-57.

2 Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device.JUrol，1992，148:1137-1139.

3 張旭主編.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.96-97.

4 Al-Hunayan A，Abdulhalim H.Laparoscopic pyelolithotomy:is the retroperitoneal route a better approach.Int JUrol，2009，16:181-186.

5 王東，劉競，邱明星.后腹腔鏡技術(shù)在上尿路疾病的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2010，25:729-731.

6 馬潞林主編.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圖譜.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.108.

7 張達(dá)，任中志，丁兵，等.腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)57例臨床分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6:127-128.

8 盧小剛，代遠(yuǎn)斌，鄒小紅.腹膜后腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6:314-316.