石曉云 李克偉 張三兵 李小潔 蔡新汝 石 莉

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)也稱“人工皮”技術(shù)，是在傳統(tǒng)的引流管外包裹一層海綿狀多孔材料，將創(chuàng)面縫合或用特殊薄膜材料封閉，外加持續(xù)的負(fù)壓吸引力。這樣，可加大引流面積，過濾大塊組織，不易堵塞引流管，創(chuàng)面無死腔，滲出“零積聚”。在額定的負(fù)壓作用下減輕組織間水腫，改善組織微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，減少細(xì)菌數(shù)量，從而促進(jìn)肉芽組織、上皮組織的生長［1］。封閉半透膜覆蓋于填充了敷料后的創(chuàng)面上，為傷口愈合提供了一個(gè)密封環(huán)境，其能透過水蒸氣但不能透過液態(tài)水，還能防止細(xì)菌侵入［2］。引流管路負(fù)責(zé)將半透膜下密封環(huán)境中的滲出液引出，可根據(jù)創(chuàng)面大小，放置一根或多根引流管引流，將引流管有規(guī)律的包裹于填充敷料內(nèi)部，末端引出接負(fù)壓裝置。一般管路為多孔結(jié)構(gòu)，便于全方位引流，且引流管有一定的硬度，在負(fù)壓下不易被吸扁、塌陷，效果滿意?，F(xiàn)將該技術(shù)治療慢性潰瘍的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 負(fù)壓引流特點(diǎn)

(1)可控式負(fù)壓，促進(jìn)切口血液循環(huán)和蛋白質(zhì)合成。(2)促進(jìn)肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合。(3)為全方位主動(dòng)引流提供了持續(xù)動(dòng)力。(4)生物半透膜的封閉作用，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境的接觸，減少了切口的感染機(jī)會(huì)。(5)將傳統(tǒng)點(diǎn)狀或局部引流變成了面狀引流。

2 放置方法

常規(guī)消毒清創(chuàng)處理后，徹底止血，適當(dāng)刮除創(chuàng)緣外側(cè)皮膚3～5 cm范圍內(nèi)的毛發(fā)，根據(jù)潰瘍創(chuàng)面大小，選擇合適尺寸的創(chuàng)面填充敷料和2根引流管。將一層薄膜敷料填充于創(chuàng)面上，然后將引流管用敷料包裹后置于最佳引流位置(一般置于潰瘍最深部)。創(chuàng)面特別大時(shí)要適當(dāng)增加引流管數(shù)目，然后再覆蓋一層薄膜敷料。75%乙醇擦洗創(chuàng)面周邊皮膚，去盡皮脂，用干敷料擦干創(chuàng)面周邊皮膚，噴3M皮膚保護(hù)膜，然后將封閉半透膜覆蓋于敷料上，邊緣覆蓋應(yīng)超過創(chuàng)緣皮膚3～5 cm。粘貼要緊密，避免空鼓皺褶，引流管引出部位尤其要避免空隙形成，可以使用系膜法固定。連接負(fù)壓吸引表，調(diào)整好負(fù)壓源參數(shù)，將引流管接通負(fù)壓即可。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

3.1.1 評估 包括造成潰瘍后傷口持續(xù)不愈合因素、心理社會(huì)因素和局部因素的評估［3］。對年齡的評估，因?yàn)椴煌挲g病人骨骼、肌肉、肉芽生長愈合的速度不同，隨著年齡的增長，組織的再生能力減弱，傷口愈合速度減慢，年齡老化使?jié)兎磻?yīng)減慢，膠原蛋白合成減少，皮脂腺分泌功能減緩［4］。

3.1.2 營養(yǎng) 在人體必需的營養(yǎng)元素中，蛋白質(zhì)、維生素A、維生素B、維生素C、維生素D及鋅元素是促成白細(xì)胞、膠原纖維形成的主要物質(zhì)，它們的減少會(huì)使?jié)儌谶w延不愈［5］。營養(yǎng)不良時(shí)白細(xì)胞生成會(huì)減少，吞噬功能低下，傷口感染機(jī)會(huì)增加，從而影響VSD治療潰瘍的效果。

3.1.3 免疫系統(tǒng)受損 如艾滋病、癌癥，由于白細(xì)胞數(shù)目減少阻礙巨噬細(xì)胞的功能，無法引導(dǎo)正常的潰瘍傷口發(fā)生反應(yīng)，造成繼發(fā)感染。糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥滲出、毛細(xì)血管形成、成纖維細(xì)胞增生及膠原合成，并能加速膠原分解，從而影響潰瘍傷口的修復(fù)［6］。

3.1.4 疼痛及凝血功能障礙 當(dāng)刺激逐漸增加或積累到一定水平可誘發(fā)疼痛［7］，護(hù)士應(yīng)該觀察到位，協(xié)助醫(yī)師得當(dāng)預(yù)防和處理。另外，血友病、白血病、肝病、腎病和接受抗凝治療的病人因凝血功能低下，也可導(dǎo)致潰瘍傷口延遲愈合，增加感染的機(jī)會(huì)。

3.1.5 心理社會(huì)因素 慢性潰瘍傷口的分泌物多，有異味會(huì)導(dǎo)致患者心情沮喪，間接影響疾病愈合速度?；颊呷绻貌坏郊彝ズ蜕鐣?huì)的支持也會(huì)間接影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.2 消毒 以傳統(tǒng)的消毒方法消毒手術(shù)區(qū)域使該區(qū)域內(nèi)達(dá)到無害化［8］。用碘伏由外向內(nèi)，面積超過外層敷料邊緣20 cm，創(chuàng)面內(nèi)用生理鹽水沖洗2遍，用吸引器吸干，干紗布擦拭干凈。

3.3 選擇合適的敷料 根據(jù)潰瘍創(chuàng)面的大小、形狀，選擇尺寸、規(guī)格合適的敷料。一般內(nèi)層海綿有長方形和正方形兩種，可根據(jù)大小裁剪。外層薄膜敷料依據(jù)創(chuàng)面大小任意裁剪，需要貼覆緊密［9］。

3.4 術(shù)中配合

3.4.1 止痛 清創(chuàng)前，依據(jù)疼痛評分，對癥使用止痛劑或麻醉劑(按照我科的經(jīng)驗(yàn)，我們采用生理鹽水100 ml靜脈滴注，曲馬多100 mg入壺，取得的效果理想)，有效消除患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.4.2 清創(chuàng) 行外科清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中及時(shí)觀察，判斷患者的疼痛、出血情況，并認(rèn)真記錄，協(xié)助醫(yī)師給予必要的止痛、止血措施。

3.4.3 置管 將2根硅膠引流管置于潰瘍傷口內(nèi)，用縫合線固定，其中一根為灌注管，連接生理鹽水持續(xù)沖洗;另外一根為引流管，連接負(fù)壓吸引器引流。保證生理鹽水或藥物能夠持續(xù)通暢滴入以達(dá)到治療效果。

3.5 術(shù)后護(hù)理

3.5.1 健康宣教 操作完畢后，護(hù)士應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員注意保護(hù)引流系統(tǒng)，不要牽拉管道，更不要隨意調(diào)整參數(shù)，以保證治療持續(xù)且有效［10］。

3.5.2 保持引流有效 告知患者及陪護(hù)人員避免尖銳物體如針頭、指甲、床棱角等刺破封閉膜致引流失敗。避免壓迫、彎折引流管。護(hù)士要隨時(shí)觀察引流情況，尤其應(yīng)觀察引流液的性質(zhì)及量，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整參數(shù)［11］。

3.5.3 遵循操作規(guī)程 防止創(chuàng)面繼發(fā)性損傷，治療周期結(jié)束，需要更換引流系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)先撤出負(fù)壓，輕輕揭去封閉半透膜及外層填充敷料，移除引流管道，再揭除內(nèi)層填充敷料［12］。如有敷料干結(jié)或與創(chuàng)面粘貼致密的情況，應(yīng)用無菌鹽水濕潤后再揭除［13］。

3.5.4 有效控制疼痛 根據(jù)潰瘍創(chuàng)面面積的大小，在去掉或更換敷料時(shí)勢必會(huì)造成較重的疼痛［14］，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師給予有效地止痛后再實(shí)施操作。

3.5.5 負(fù)壓效果的觀察 保持有效地負(fù)壓是負(fù)壓封閉系統(tǒng)引流成敗的關(guān)鍵。負(fù)壓一般維持在125～450 mmHg。持續(xù)負(fù)壓是VSD的主要特點(diǎn)，VSD負(fù)壓過低或過高均可導(dǎo)致引流管堵塞。負(fù)壓過高會(huì)導(dǎo)致出血量增大、張力性水泡。每引流出50 ml液體時(shí)，負(fù)壓引流瓶內(nèi)的負(fù)壓就會(huì)減少75 mmHg，如此類推，根據(jù)這種情況及時(shí)補(bǔ)充失去的負(fù)壓。負(fù)壓一旦消失時(shí)間過長，潰瘍傷口區(qū)域內(nèi)就會(huì)積存液體無法被引流出去，因此，要密切觀察負(fù)壓情況，一旦發(fā)現(xiàn)負(fù)壓失效，立即查找原因并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)重新更換引流裝置。

4 并發(fā)癥預(yù)防

VSD負(fù)壓引流技術(shù)治療慢性潰瘍的護(hù)理重點(diǎn)就是觀察術(shù)后并發(fā)癥，潰瘍創(chuàng)面填充敷料干結(jié)變硬后會(huì)導(dǎo)致引流效果變差，因此敷料使用期間，護(hù)士要經(jīng)常巡視并觸摸填充敷料表層，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。并發(fā)癥主要發(fā)生在以下幾個(gè)方面:

4.1 腔隙填塞 這是因?yàn)樘畛浞罅蠚埩?。對于?chuàng)口小、潛行腔隙大或竇道較深的部位要認(rèn)真檢查，避免因?yàn)闋坷仍驅(qū)е滦K敷料遺留在創(chuàng)腔內(nèi)，影響到切口的愈合［15］。

4.2 引流管堵塞 引流管堵塞時(shí)可截?cái)嘭?fù)壓，甚至使引流管鼓起，從而看不到引流管的管形，應(yīng)使用導(dǎo)絲疏通或用無菌生理鹽水注射器脈沖式?jīng)_洗引流管，必要時(shí)重新更換管路再連接負(fù)壓。此外，半透膜密封不平、負(fù)壓源工作異常、引流管三通處漏氣、引流管折疊都可發(fā)生此現(xiàn)象。要分析原因后再做出相應(yīng)處理。

4.3 出血 當(dāng)有大量新鮮血液被引出時(shí)，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引。認(rèn)真檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，如果有，立即通知醫(yī)師徹底止血后再行引流［16］。

4.4 感染 敷料內(nèi)有壞死物質(zhì)殘留，或出現(xiàn)黃綠色污點(diǎn)甚至散發(fā)臭味時(shí)，提示有感染。所以，護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)有感染，應(yīng)立即通知醫(yī)師更換負(fù)壓引流裝置［17］。

4.5 皮膚問題 一般半透膜是不會(huì)造成毛囊炎、皮炎的，但貼敷前仍要做好皮膚的清潔工作，護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)毛囊感染、皮膚紅腫等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)師更換貼膜［18］。

總之，骨科護(hù)士在VSD負(fù)壓引流技術(shù)治療慢性潰瘍過程中的護(hù)理支持與參與，鍛煉了護(hù)理隊(duì)伍，提高了護(hù)理技術(shù)含量，更為患者的全程治療起到了保駕護(hù)航的作用。護(hù)士的護(hù)理參與與指導(dǎo)為治療提供了全方位、無縫隙的臨床觀察，為更好地救治患者、降低治療成本，提高患者的生活質(zhì)量提供了有力的保障。

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