李 琴

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及內(nèi)鏡設(shè)備的日新月異，越來越多的骨腸道疾病被發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療手術(shù)也得到長足進(jìn)步[1]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)已成為一種切除早期胃癌及胃癌癌前病變的一種標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)手段。但有資料顯示EMR切除后局部復(fù)發(fā)率高，因此，研究和改進(jìn)內(nèi)鏡下的EMR術(shù)以降低腫瘤殘留和復(fù)發(fā)極為必要。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是近年來治療消化道早期惡性腫瘤和較大的良性病變的新技術(shù)，可明顯降低腫瘤的殘留與復(fù)發(fā)率。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，ESD技術(shù)已成為一種治療早期胃癌的新手段。我科自2008年1～12月對(duì)45例早期胃癌患者行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，取得了良好治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例，男31例，女14例。年齡32～75歲。術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查及病理檢查診斷為胃早癌。

1.2 方法 內(nèi)鏡下確定病灶范圍、大小、浸潤深度，先用氬氣刀在病變周圍2～5 mm處標(biāo)記，再將0.1%鹽酸腎上腺素1 ml+0.4%靛胭脂2 ml+生理鹽水100 ml混合液注射于黏膜下層，可以重復(fù)注射直至病變四周完全隆起并與黏膜分離，切開病變外側(cè)緣黏膜，剝離病變，在剝離過程中多次黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，以降低穿孔幾率，最后整片完整病變切除。切除完畢，用三爪鉗將病變黏膜整片取出，回收送病理檢查。

1.3 結(jié)果 45例患者經(jīng)ESD術(shù)，一次性剝離成功率100%，其中5例發(fā)生術(shù)中出血，3例發(fā)生穿孔，經(jīng)積極治療和護(hù)理未發(fā)生遲發(fā)性出血及穿孔。5例出血患者采用術(shù)中鈦夾縫合止血、氬氣刀凝固止血及熱活檢鉗凝夾止血等措施。3例穿孔患者采用術(shù)中金屬鈦夾夾閉縫合的方法，術(shù)后經(jīng)胃腸減壓、半臥位、禁食，遵醫(yī)囑給予抗感染等對(duì)癥支持治療，術(shù)后1～2周康復(fù)出院，其余37例無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)簽署手術(shù)同意書。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，以了解其病情，包括既往史及治療情況。囑患者將既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果帶來以了解情況，掌握黏膜整片切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。向患者家屬講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，取得同意后，簽署手術(shù)同意書，以有效地防范醫(yī)療糾紛。(2)患者準(zhǔn)備。術(shù)前完善血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等檢查。了解患者用藥情況，尤其注意近期是否服用阿司匹林及抗血小板凝集藥物，應(yīng)停用7～10 d后方可行ESD術(shù)?；颊呓?0 h，禁飲8 h。

2.2 心理護(hù)理 患者對(duì)ESD不了解，易產(chǎn)生緊張情緒，對(duì)手術(shù)效果和并發(fā)癥產(chǎn)生顧慮。患者更多是擔(dān)心內(nèi)科治療能否徹底清除病灶及病理性質(zhì)如何，又擔(dān)心自己能否耐受手術(shù)而產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等負(fù)性心理[2]，因此，要詳細(xì)向患者及家屬解釋ESD的方法、目的、效果、有關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者及家屬了解治療的必要性，消除疑慮，取得配合。同時(shí)可請(qǐng)治療成功的患者介紹親身感受，幫助患者消除恐懼、緊張心理，以良好的情緒接受治療。

2.3 術(shù)中配合 協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位，解開衣領(lǐng)扣，放松褲帶，于嘴角下墊彎盤及治療巾，囑患者咬住牙墊，并用膠布固定好，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、緩慢靜脈注射丙泊酚，待患者意識(shí)消失，全身肌肉松弛后協(xié)助醫(yī)師開始插管，邊行ESD邊觀察。本組5例患者術(shù)中發(fā)生出血，立即行鈦夾縫合止血、氬氣刀凝固止血及熱活檢鉗凝夾止血等措施。3例患者出現(xiàn)明顯痛苦樣表情，血壓飽和度下降明顯，即果斷配合醫(yī)師行金屬鈦夾夾閉治療，置胃管，及時(shí)排除胃腸減壓器內(nèi)氣體等處理。術(shù)畢取下牙墊，繼續(xù)觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的變化并做好術(shù)中詳細(xì)護(hù)理記錄，待患者病情平穩(wěn)并完全清醒后護(hù)送至病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者術(shù)中情況。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 飲食護(hù)理 患者禁食2～3 d，有并發(fā)癥者酌情延長，如無腹痛及便血等癥狀，可于48 h后進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，3 d后給予半流質(zhì)，逐步過渡到軟食，囑患者培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，少食多餐，避免暴飲暴食，禁食粗糙、辛辣刺激性食物。

2.4.2 一般生活指導(dǎo) 囑患者絕對(duì)臥床休息24 h，手術(shù)過程中有出血的患者，需要適當(dāng)延長臥床天數(shù)。避免用力過猛的動(dòng)作，2周內(nèi)避免重體力活動(dòng)，協(xié)助家屬做好患者的生活護(hù)理。護(hù)士要耐心反復(fù)宣教術(shù)后1周內(nèi)臥床休息與疾病康復(fù)的重要性，臥床休息可減少機(jī)體能量的消耗，有利于體能的恢復(fù)。為保證患者的休息和睡眠，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃地集中進(jìn)行。

2.4.3 輸液管理 術(shù)后及時(shí)給予靜脈輸液，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制藥等制酸止血藥，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物3 d。嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量。加強(qiáng)觀察用藥期間靜脈穿刺部位，以防藥液滲出致靜脈炎、局部皮膚壞死，如發(fā)現(xiàn)滲出立即更換輸液穿刺點(diǎn)。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道[3－6]，ESD中出血占6% ～15%，穿孔占5% ～30%。ESD治療后出血多發(fā)生在2周內(nèi)，需嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察有無嘔血和黑便，如出血量少，可遵醫(yī)囑給予藥物止血，如凝血酶、冰腎鹽水口服，生長抑素、止血酸靜脈滴注等。如出血量大，積極配合醫(yī)師行內(nèi)鏡下止血。穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后數(shù)天，術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)的穿孔能使用內(nèi)鏡下鉗夾術(shù)、胃腸減壓等非手術(shù)治療，大的穿孔則需要立即行手術(shù)治療。護(hù)理時(shí)要重視患者的主訴，動(dòng)態(tài)觀察患者的腹部體征，必要時(shí)行腹部平片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔和正確處理是取得良好效果的關(guān)鍵。本組患者均未發(fā)生遲發(fā)性出血及穿孔。

2.6 健康宣教 囑患者注意休息，2周內(nèi)避免重體力活動(dòng)，飲食應(yīng)清淡、易消化、少油膩，避免粗糙刺激性食物為主。少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食，禁煙酒。院外遵醫(yī)囑服用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。教會(huì)患者及家屬早期識(shí)別異常情況及應(yīng)急措施，如腹痛、嘔血或便血，立即臥床、減少身體活動(dòng)，就近醫(yī)院就診。囑其術(shù)后第6個(gè)月和第12個(gè)月回院復(fù)查內(nèi)鏡1次，以后5年內(nèi)每年內(nèi)鏡隨訪加活檢1次，觀察復(fù)發(fā)情況，再依據(jù)病情決定下次復(fù)查時(shí)間。

3 小結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的不斷發(fā)展，ESD逐漸成為多種消化道病變的首選治療手段，它具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。ESD能一次性完整切除病變部位，切除深度可包含黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層，但ESD仍是一項(xiàng)高難度的介入治療手段，因此，做好患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，特別是術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師嫻熟的配合，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和預(yù)后有著重要作用。

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