葉春婷 李 慧

近年來，隨著生活水平的提高，所并發(fā)的下肢動脈血管病變呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計下肢動脈硬化性閉塞癥發(fā)病率:60歲以下為2.5%，60 ～69 歲為 8.3%，≥70 歲為 18.8%［1］;50歲以上的糖尿病患者合并下肢血管病變的發(fā)生率為25%～30%［2］?；颊呱钯|(zhì)量下降，甚至失去肢體。目前臨床上主要治療措施之一是進(jìn)行下肢血管搭橋術(shù)，以改善肢體的缺血癥狀和挽救肢體。但在臨床往往由于種種原因，很多患者存在依從性下降，未能做到早期活動，以致產(chǎn)生呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的改變;影響切口愈合等嚴(yán)重后果。本文以我科2008年1月～2010年12月下肢動脈血管搭橋術(shù)后早期活動依從性差的人群為對象，通過調(diào)查問卷了解患者早期活動依從性差的因素，為有針對性指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)患者早日康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用非隨機方法取樣，選取我院血管外科下肢動脈血管搭橋術(shù)后早期活動依從性差的患者82例，其中男48 例，占58.54%，女34 例，占41.46%。平均年齡(71 ±3.16)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行資料收集 問卷自行設(shè)計，其內(nèi)容分為一般資料和影響早期活動的因素兩部分。一般資料包括姓名、年齡、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況和手術(shù)方式;影響早期活動因素包括術(shù)后主觀不愿活動因素、疼痛因素、心理因素和健康教育因素等方面。

1.2.2 方法和步驟 (1)術(shù)前護(hù)士對患者進(jìn)行早期活動的健康宣教，示范并教會患者活動的方法。術(shù)后第1 d再次強調(diào)上述健康宣教內(nèi)容并加以指導(dǎo)。(2)早期活動的方法和要求。術(shù)后病情平穩(wěn)即可在床上進(jìn)行活動，包括深呼吸運動、足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈活動、下肢肌松弛和收縮的交替運動、間歇翻身活動，要求患者每天下肢活動3次及以上，每次活動時間為10～15 min。(3)患者早期運動依從性差的評判標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后第2 d，通過責(zé)任護(hù)士的觀察與記錄和對患者的主要照顧者進(jìn)行詢問的方法，對不執(zhí)行和達(dá)不到上述要求的患者認(rèn)為其依從性不好，即患者每天活動小于3次，每次活動的時間未達(dá)到10 min即認(rèn)為其依從性差。(4)發(fā)放調(diào)查問卷的時間。術(shù)后第3 d發(fā)放問卷，具體時間為9:00～11:00，14:00～17:00。(5)問卷的發(fā)放及調(diào)查應(yīng)取得患者合作，向患者解釋，取得其同意及支持。(6)問卷保密性，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。發(fā)放調(diào)查問卷82份，收回82份，有效回收率為100%。問卷調(diào)查結(jié)束后收集、整理數(shù)據(jù)。

1.3 資料分析方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料(表1)

表1 82例患者的文化程度和職業(yè)構(gòu)成

2.2 82例下肢血管病變患者手術(shù)方式(表2)

表2 82例患者下肢血管搭橋術(shù)手術(shù)方式

2.3 患者早期活動的顧慮和擔(dān)心發(fā)生的意外情況(表3)

表3 患者早期活動的顧慮和擔(dān)心發(fā)生的意外

2.4 術(shù)后63例患者切口疼痛的程度(表4)

表4 術(shù)后63例患者切口疼痛的程度

2.5 傳統(tǒng)觀念對患者早期活動依從性的影響 問卷所調(diào)查的82例患者中受“病是三分治、七分養(yǎng)”，手術(shù)大傷“元氣”等傳統(tǒng)觀念影響，而認(rèn)為術(shù)后應(yīng)靜養(yǎng)，不愿早期活動的患者有16 例，占到19.51%。

2.6 心理因素和他人因素對患者早期活動依從性的影響(表5)

表5 心理因素和他人因素對患者早期活動依從性的影響

2.7 健康教育對患者術(shù)后早期活動依從性的影響(表6)

表6 健康教育對患者術(shù)后早期活動依從性的影響

2.8 患者最愿意接受健康教育知識的時機(表7)

表7 患者最愿意接受健康教育知識的時機

2.9 開放性問題 問卷最后設(shè)計了開放性問題，征求患者需要醫(yī)護(hù)人員提供怎樣的早期活動指導(dǎo)，有57例患者(69.51%)希望知道哪些活動有利于身體恢復(fù)，有5例患者(6.10%)認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的健康教育沒說清楚。

3 討論

下肢血管搭橋術(shù)后患者早期活動有利于改善全身血液循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸道和膀胱的功能恢復(fù)，并可減輕術(shù)后缺血肢體再灌注引起的細(xì)胞組織水腫，加強肌肉早期負(fù)重的力量，促進(jìn)切口愈合，促使患者早期康復(fù)。早期活動已受到普外科［3，4］、婦產(chǎn)科［5，6］及骨科［7］等臨床科室的廣泛重視，并在臨床工作中得到了患者的肯定。在調(diào)查研究中，對術(shù)后早期活動不認(rèn)可的僅5例，占6.10%;尚有77例患者(93.90%)對早期活動的重要性持積極態(tài)度。由此，也在一定程度上證實血管外科下肢血管搭橋術(shù)后患者對早期活動重要性的肯定。但在臨床工作中術(shù)后早期活動又往往受到患者依從性好壞的影響，如患者文化程度的差異［8］;職業(yè)構(gòu)成的不同;不同的手術(shù)方式;術(shù)后顧慮切口疼痛，切口裂開［9，10］;擔(dān)心引流管、尿管及輸液管脫落，人工血管受壓［11，12］;受傳統(tǒng)觀念的影響;心理因素;他人因素以及醫(yī)護(hù)人員健康教育等方面。

其中，術(shù)后疼痛的機理研究已較為明了，主要為手術(shù)創(chuàng)傷和刺激直接或間接作用于神經(jīng)末梢，導(dǎo)致大量的局部致痛物質(zhì)(如前列腺素、血清素、組織胺、緩激肽、P物質(zhì)等)釋放，引起血管舒張和通透性增高等炎癥反應(yīng)，隨即發(fā)生痛覺敏感，進(jìn)而影響循環(huán)、呼吸功能，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。但術(shù)后疼痛是一種主觀體驗，只有對其做出具體量化，用數(shù)值去衡量，才能相對客觀評價不同患者的疼痛程度，確?；颊叩玫郊皶r合理的治療。研究所采用的為數(shù)字評分法［13］，在一條約10 cm長的橫線上，等分標(biāo)出0～10分11個數(shù)字，數(shù)字0端表示無痛，數(shù)字10端表示最痛，中間各個數(shù)字部分表示不同程度的疼痛，這種方法易于被患者所理解，并且既可以用口述的方法又可用書寫的方法來表達(dá)。請患者根據(jù)自己疼痛的感覺在相應(yīng)的數(shù)字上劃一記號，即表明其疼痛程度的相對量化指標(biāo)。在調(diào)查患者顧慮和擔(dān)心中，切口疼痛63例(76.83%)占所調(diào)查因素的第1位。深入調(diào)查其疼痛的程度，顯示4～9分值段的最多，表明術(shù)后的鎮(zhèn)痛不足可能是影響患者早期活動的主要因素之一，研究結(jié)果與王增英的調(diào)查外科術(shù)后80%的患者反映鎮(zhèn)痛不足相一致［14］;另外，醫(yī)護(hù)與患者對疼痛認(rèn)識存在差異，也導(dǎo)致了術(shù)后鎮(zhèn)痛不足［15］。從而指導(dǎo)我們在臨床上應(yīng)重視下肢血管搭橋術(shù)后早期止痛，提高患者早期活動的依從性。

調(diào)查中，許多患者對早期活動存在顧慮和擔(dān)心，如身體虛弱無力、足部腫脹不適等，并且有部分患者擔(dān)心引流管脫落、切口裂開，甚至人工血管是否受壓等因素。由于搭橋手術(shù)中人工血管特殊材料的應(yīng)用，致使52例(63.41%)患者對人工血管是否受壓存在顧慮，成為術(shù)后擔(dān)心發(fā)生意外因素中的第1位因素，所有調(diào)查因素中的第2位因素。擔(dān)心切口裂開41例(50.00%)患者占所有調(diào)查因素中的第3位因素，究其原因可能與下肢血管搭橋術(shù)的切口位于下肢，而術(shù)后又強調(diào)肢體的活動，讓患者的顧慮增加，致其依從性下降;而術(shù)后血流再通所致再灌注損傷則可引起患肢的水腫，研究中有30例(36.59%)患者因足部腫脹和沉重感而不愿早期活動。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)加強對患者的心理護(hù)理，減輕或消除患者的思想顧慮，提高患者的依從性，實現(xiàn)早期活動。

長期慢性疾病的存在，下肢缺血所致的疼痛，術(shù)前的焦慮以及術(shù)后較長時間臥床，患肢切口多，有些患者還面臨多次手術(shù)甚至有截去肢體的可能，這些均對患者心理造成不同程度的影響，導(dǎo)致心情煩悶，甚至對周圍的事物不感興趣。問卷調(diào)查結(jié)果顯示心理異常因素確實存在，術(shù)后心情煩悶的患者占17.07%，對周圍的事物不感興趣的患者占9.76%，因此，在臨床工作中不應(yīng)只顧及?？萍膊〉闹委熂白o(hù)理，而忽視對患者心理因素的干預(yù)。

綜上所述，在臨床工作中，護(hù)士應(yīng)教會患者早期活動的方法，在初次早期活動時給予患者身邊適當(dāng)?shù)妮o助與指導(dǎo)，最大限度地避免患者早期活動的種種擔(dān)心和顧慮，并且重視患者的心理需求，在調(diào)查中仍發(fā)現(xiàn)6.10%的患者不知道應(yīng)該早期活動，26.83%的患者不知道如何活動，19.51%的患者不知道何時活動?；颊邔κ中g(shù)產(chǎn)生很多顧慮，表現(xiàn)為精神緊張，甚至對術(shù)后活動充滿恐懼，以為術(shù)后早期活動會引起切口裂開，影響愈合［16］，再有一些受傳統(tǒng)觀念和周圍他人因素的影響使其誤認(rèn)為應(yīng)該臥床靜養(yǎng)，才有利于身體康復(fù)，還有些患者甚至誤認(rèn)為讓術(shù)后早期活動是醫(yī)護(hù)人員不體諒、缺乏同情心的一種表現(xiàn)，另外尚有患者寧愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥，使切口疼痛不能得到有效控制，由此可見患者術(shù)后相關(guān)知識的缺乏影響了術(shù)后早期活動的進(jìn)行;另外，在何時進(jìn)行健康教育方面，問卷做了進(jìn)一步的調(diào)查，79.27%患者要求盡可能在術(shù)前進(jìn)一步的了解有關(guān)術(shù)后早期活動的知識，而不是在麻醉清醒后和術(shù)后幾日，這就對我們臨床進(jìn)行健康教育的時間范圍提供了一定程度的幫助。調(diào)查最后設(shè)計的開放性問題“有關(guān)需要醫(yī)護(hù)人員提供怎樣的肢體活動指導(dǎo)”，患者對指導(dǎo)的內(nèi)容要求廣泛而細(xì)致，且多與其擔(dān)心和顧慮及手術(shù)后早期活動時的感受密切相關(guān)。由此可見，通過健康教育及醫(yī)護(hù)的行為干預(yù)，重視向患者介紹早期活動的必要性，對于如何活動、出現(xiàn)意外情況如何處理、摒棄不良的傳統(tǒng)因素的干擾、排除他人因素的影響等內(nèi)容細(xì)致指導(dǎo)，并且重視對如何保護(hù)各種管道及切口的指導(dǎo)，真正地、確實地為患者提供細(xì)致、實用、切合實際的健康教育指導(dǎo)尤為重要。

4 結(jié)論

通過對下肢血管搭橋術(shù)后患者早期活動依從性影響因素的研究，我們以調(diào)查問卷的形式，對所調(diào)查人群的文化程度、職業(yè)構(gòu)成、手術(shù)方式、早期活動的顧慮和擔(dān)心、傳統(tǒng)觀念和他人因素、心理因素以及健康教育方面的因素進(jìn)行調(diào)查;分析了患者早期活動依從性差的因素，提高醫(yī)護(hù)及患者對早期活動的重視，在一定程度上指導(dǎo)臨床工作，加強圍手術(shù)期的健康教育，對患者進(jìn)行身心兩方面的整體護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早期活動，避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時以達(dá)到縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

感謝北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院黃寶延老師對本文的幫助和指導(dǎo)。

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