郭康萍 王 戩 俞 凱

近年來，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們在日常生活工作當(dāng)中越來越容易接觸毒物、藥物，從而很容易發(fā)生急性藥物、毒物中毒。隨著血液凈化操作技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，血液灌流(HP)技術(shù)和血液透析(HD)技術(shù)已越來越多地應(yīng)用于中毒搶救治療，大幅度提高了搶救成功率。2010年10月～2011年4月我院血透室用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)方法成功救治了11例殺鼠劑中毒的患者，現(xiàn)將治療及護理過程總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2011年4月我院透析室患者共11例，其中男2例，女9例。年齡最大55歲，最小18歲。均為口服侵入，其中自殺8例，誤服3例，全部病例均出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)損害。

1.2 基礎(chǔ)治療 所有患者均于入院后1 h內(nèi)洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、對癥、支持療法，積極處理休克、心律失常、臟器功能衰竭等并發(fā)癥，維持電解質(zhì)平衡，大劑量VC、Vk，激素等治療。呼吸衰竭患者給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

1.3 材料 血透機為GambroAK95S透析機，Bitcat干粉透析，我們選用生物相容性較好的中空合成纖維透析器Gambro14 L，膜面積1.4 m2;炭腎灌流器為YTS－160;透析管路1條;JMS16號穿刺針2根。

1.4 治療方法 經(jīng)患者和家屬同意后，于血液凈化中心給予HD+HP聯(lián)合治療。把灌流器置于相當(dāng)于患者心臟水平的位置，垂直固定在支架上，靜脈端向上，動脈端向下，取出灌流器，配好連接管，于透析器前用連接管串聯(lián)好。按裝置程序?qū)⒐嗔髌骱屯肝銎鞴潭ê?，用?nèi)含70 mg/kg肝素鈉生理鹽水2000 ml沖洗管道，以200 ml/min流量沖洗，沖洗時間約30 min，以便排除氣泡并除去微粒，同時用手輕輕拍打轉(zhuǎn)動灌流器。排凈氣體后充分肝素化后備用，設(shè)置治療參數(shù)。然后進行中心靜脈插管或足背動脈、肘正中靜脈直接穿刺，穿刺成功連接凈化裝置。正常者采用全身肝素化，首劑肝素按0.8 mg/kg體重計算，追加肝素鈉15 mg/h，根據(jù)患者的凝血功能，考慮個體差異較大，可根據(jù)凝血時間來調(diào)整肝素用量。原有凝血時間延長者則進行無肝素治療，有出血傾向者采用低分子肝素。將灌注、沖洗、濕化、肝素化后的碳罐垂直放置，動脈端向下，靜脈端自上連接在透析器前，開始血液凈化治療，血流量達250 ml/min，透析液流量為500 ml/min。治療過程中約15 min觀察炭腎顆粒是否凝結(jié)，確認炭腎顆粒無凝結(jié)。灌流2 h后灌流器吸附如呈飽和狀態(tài)時取下灌流器繼續(xù)透析治療。治療過程中重點觀察患者生命體征變化及體外循環(huán)管路是否有異常。炭腎在進行治療2 h后即廢棄再繼續(xù)單純透析2 h，4 h后順利結(jié)束治療，患者安返病房。為防止出現(xiàn)反跳，間隔8 h進行第2次HP+HD，24 h后進行了第3次HP+HD治療。無合并癥患者治療1～2次，合并腎衰予隔日繼續(xù)單純透析。

2 結(jié)果

11例患者經(jīng)HP加HD治療后成功獲救，無臟器大出血，無反跳發(fā)生。說明血液凈化治療溴敵隆殺鼠劑中毒療效顯著。全部病例均痊愈出院。

3 護理

3.1 心理護理 急性中毒患者發(fā)病急，患者無心理準備，同時缺乏血液凈化知識，對治療方法易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，加之費用昂貴。患者往往表現(xiàn)為恐慌、緊張，對預(yù)后甚為擔(dān)憂。作為醫(yī)護人員應(yīng)給予充分理解，及時向患者和家屬詳細介紹血液灌流(HP)+血液透析(HD)的血液凈化方面的知識及如何配合等，使其認識到毒物的危害性，及時心理疏導(dǎo)，消除思想顧慮，增強他們的信任感，使他們積極配合治療。在行透析操作時熟練、敏捷、迅速，使患者得到心理上的安慰[1]。盡量減少患者的痛苦和對透析的恐懼，安心地接受治療。

3.2 血液凈化前的護理 中毒患者生命體征不平穩(wěn)，需嚴密觀察病情變化，做好一般護理，吸氧、保暖、保持呼吸道通暢、注意意識、瞳孔變化。重癥患者血壓低，周圍循環(huán)差，選擇穿刺技術(shù)強的護理人員，盡快建立動、靜脈通路，一次成功，穿刺點用無菌敷料覆蓋。

3.3 血液凈化中的護理

3.3.1 保持動－靜脈管路連接緊密，防止空氣栓塞，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。建立好體外循環(huán)后根據(jù)患者病情進行床邊心電監(jiān)護并持續(xù)吸氧，同時根據(jù)液體補充情況、血壓設(shè)置各種參數(shù)進行治療，每30 min記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3.3.2 密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸等生命體征及其他病情變化，保持生命體征穩(wěn)定，體外循環(huán)血量較多如血容量不足，血壓低的患者，在灌流開始時動脈端引出血，靜脈端應(yīng)及時接到血管通路上，將預(yù)沖液全部輸回體內(nèi)。治療過程中，如果發(fā)生低血壓，應(yīng)立即降低流量，頭低位去枕平臥，快速靜脈輸入5%的葡萄糖氯化鈉溶液250 ml，也可以持續(xù)靜脈滴注白蛋白、血漿等擴容，或者使用升壓藥。

3.3.3 加強巡視，注意儀器監(jiān)護。透析液溫度保持在37℃左右，以防止溶血和患者不適，也利于吸附毒素。凈化期間，密切觀察患者反應(yīng)。患者在灌流后30 min左右出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難等癥狀時，考慮吸附劑生物相容性差，可以靜推地塞米松5～10 mg，10%葡萄糖酸鈣10 ml由靜脈推入并持續(xù)吸氧，一般不需中斷灌流[2]。

3.3.4 凝血的觀察與護理。凝血發(fā)生常見的原因是抗凝劑用量不足或血流量不足，治療過程中應(yīng)密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化，動、靜脈壺壁濾網(wǎng)有無凝血塊，如果動脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低則提示體外循環(huán)系統(tǒng)凝血，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗;如果動脈壓升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加，有凝血可能，應(yīng)增加肝素用量。若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或濾網(wǎng)堵塞若凝血嚴重應(yīng)立即更換管路或透析器，必要時結(jié)束治療，提前下機。

3.3.5 嚴密觀察病情。觀察有無出血傾向，血液灌流(HP)治療時由于樹脂的吸附作用，可造成血小板和纖維蛋白的丟失，血小板減少是HP最典型副作用，肝素的使用，洗胃時插管損傷黏膜及毒物對胃黏膜的刺激都會引起消化道出血、鼻出血，嚴重者可導(dǎo)致DIC，另外，活性炭也會吸附纖維蛋白原，造成出血可能。因此在治療過程中和治療后要密切觀察全身皮膚黏膜、組織、臟器、穿刺部位有無出血。若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮炭栓塞的可能應(yīng)立即終止灌流，并給予吸氧及采取其他應(yīng)對措施。

3.4 治療后護理 治療結(jié)束后，用200 ml生理鹽水回血下機，拔除穿刺針，在穿刺部位用無菌棉球覆蓋并點狀壓迫，加壓時間為30 min左右，回病房后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，囑穿刺肢體勿用力，注意有無出血。血液凈化治療后，需依據(jù)藥物或毒物對人體不同臟器的損害，繼續(xù)給予相應(yīng)的支持治療。血液灌流能夠清除如抗菌藥物、升壓藥等，應(yīng)及時補充。

4 討論

血液凈化療法搶救各種急性中毒、藥物中毒是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大重要成果。血液灌流與血液透析各有利弊，血液灌流能清除脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物，但不能清除多余水分，不能糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，而血液透析則可以彌補這些不足[3]，血液透析通過超濾脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，改善腦、肺水腫及腎功能受損。聯(lián)合血液透析加血液灌流，可互相取長補短，既能較好清除血中各種藥物或毒素，又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，尤其合并有多臟器衰竭時，并發(fā)癥相對較少，搶救成功率高，是值得推廣的方法。溴敵隆為香豆素類高毒抗凝滅鼠劑，作用機制是競爭性抑制維生素K1的作用，使環(huán)氧化物還原酶活性降低，阻止肝臟生成凝血酶原及凝血因子ⅤⅡ、Ⅸ、Ⅹ，導(dǎo)致凝血障礙。溴敵隆為中分子物質(zhì)，是血液灌流的最佳指征。炭腎灌流器對脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物清除率遠大于血液透析，是急性藥物或毒物中毒時首選的血液凈化方式，血液透析可清除水溶性、小分子不與蛋白或血漿成份結(jié)合的毒物，二者聯(lián)合應(yīng)用起到安全、有效、優(yōu)勢互利、療效肯定的作用，值得推廣應(yīng)用[4，5]。血液灌流與血液透析聯(lián)用的另一優(yōu)點是流經(jīng)灌流器的血液經(jīng)過透析器后，與已加溫的透析液進行物質(zhì)交換，改善了單用灌流器后無加溫裝置而容易出現(xiàn)的灌流器內(nèi)凝血的問題[6]。故對于診斷明確的殺鼠劑中毒患者，應(yīng)盡早行灌流透析治療。在血液凈化過程中，通過護理人員認真細致地觀察，耐心地護理，救治了急危重癥患者，提高了患者及家屬的滿意率。

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