朱曉紅 楊 莘

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和(或)其分支所引起的以肺循環(huán)障礙為主的臨床病理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，但臨床上以肺血栓栓塞最常見，PE的發(fā)病率和病死率較高［1］。在西方國(guó)家，普通人群肺栓塞年發(fā)病率是1‰～3‰，而惡性腫瘤患者的發(fā)病率增加了4倍［2］。肺栓塞是導(dǎo)致腫瘤死亡的重要原因，僅次于惡性腫瘤本身［3］。老年肺癌患者行開胸手術(shù)后，體質(zhì)虛弱，切口疼痛，不愿活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床，血液循環(huán)緩慢，極易發(fā)生靜脈血栓，當(dāng)突然活動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)栓子容易脫落而發(fā)生肺栓塞。因此，老年肺癌患者開胸術(shù)后肺栓塞是致命性的并發(fā)癥，只有正確認(rèn)識(shí)、采取積極有效的預(yù)防措施，才可以有效地減少其發(fā)生，這是開胸術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理的重要內(nèi)容之一。

1 臨床資料

選擇2007年12月～2010年12月我科老年肺癌行開胸手術(shù)患者598例，男425例，女173例。行肺葉切除術(shù)443例，全肺切除術(shù)89例，袖狀肺葉切除術(shù)66例。發(fā)生肺栓塞9例，占1.51%。男6例，女3例。年齡61～80歲，平均72.6歲。腺癌5例，鱗癌3例，小細(xì)胞未分化癌1例。死亡4例，占0.67%。其中7例患者血栓來(lái)源于下肢靜脈，2例來(lái)源于中心靜脈置管。結(jié)合我科老年肺癌患者術(shù)后肺栓塞的發(fā)生情況，總結(jié)分析其發(fā)生原因及預(yù)防措施。

2 原因分析

2.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤使患者PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍，尤其是惡性血液病者，其次是肺癌和胃腸道惡性腫瘤者［4］。15%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，而19% ～30%的DVT患者同時(shí)伴有惡性腫瘤［5］。約90%惡性腫瘤患者凝血功能異常，表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板增多，血小板聚集功能亢進(jìn)等。而腫瘤組織又能分泌促凝物質(zhì)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致DVT。因此，腫瘤患者PE的發(fā)生率明顯增加。

2.2 深靜脈血栓 血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜的損傷是深靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道［6］，75% ～90%的患者的栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓的脫落，說(shuō)明PE的栓子主要來(lái)自于深靜脈系統(tǒng)。本組術(shù)后發(fā)生肺栓塞的9例患者均由于深靜脈血栓所致。

2.3 合并癥 術(shù)前有高血壓或術(shù)后疼痛引起血壓升高，或患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改變，血液黏稠，血小板與白細(xì)胞黏附性增高［7］，血流緩慢，均易發(fā)生下肢靜脈血栓。本組患者中有高血壓病史9例，高血脂8例，糖尿病7例，有COPD史8例，合并心房顫動(dòng)5例，冠心病6例。

2.4 高齡、活動(dòng)減少 隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫系統(tǒng)功能下降，血管粥樣硬化、內(nèi)皮損傷等都是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要原因［7］，術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者局部血流緩慢，甚至淤滯，促進(jìn)血栓形成;血流速率低，影響了被激活的凝血因子及血栓本身的清除，處于低流率狀態(tài)，則增加血液黏稠度［7］，因此年老、體弱、肥胖的肺癌患者，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，發(fā)生PE的幾率明顯升高。本組均為老年患者，7例較為肥胖，臥床時(shí)間較長(zhǎng)。

2.5 手術(shù)損傷 惡性腫瘤患者手術(shù)后形成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與行同樣手術(shù)的非腫瘤患者相比，增加了1倍［8］。手術(shù)對(duì)局部組織及血管的損傷，促使炎癥活性物質(zhì)釋放，促進(jìn)炎癥反應(yīng)及凝血因子活性，進(jìn)而增加凝血傾向;而且手術(shù)損傷使凝血系統(tǒng)失衡，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài);開胸手術(shù)因麻醉時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后疼痛明顯易造成患者被動(dòng)體位，影響血液循環(huán)，靜脈血液淤滯，易發(fā)生深靜脈血栓。手術(shù)后不恰當(dāng)?shù)氖褂弥寡幬飼?huì)使凝血功能亢進(jìn)，也增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 中心靜脈置管 導(dǎo)管是形成血栓的危險(xiǎn)因素。這些導(dǎo)管表面可以激活血小板和蛋白酶、凝血因子Ⅻ和Ⅹ。中心靜脈導(dǎo)管周圍易附著細(xì)菌，革蘭氏陰性細(xì)菌可以釋放內(nèi)毒素，革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌可以釋放細(xì)菌黏多糖，這些物質(zhì)可以激活凝血因子Ⅻ，促進(jìn)血小板釋放，引起內(nèi)皮細(xì)胞組織壞死，誘發(fā)血栓形成。本組患者中有5例為中心靜脈置管。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前宣教 護(hù)士向患者及家屬講解PE的危險(xiǎn)性和預(yù)防措施的重要性，使患者術(shù)后能更好的配合。根據(jù)其認(rèn)知程度，護(hù)士教會(huì)患者肢體活動(dòng)的方法，避免發(fā)生血栓。對(duì)既往有血栓栓塞史、靜脈曲張、骨盆或下肢外傷史、心肺疾病和腎病等的患者，護(hù)士要高度警惕患者有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn);尤其對(duì)年齡≥60歲、吸煙、肥胖、臥床時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用雌激素治療等患者，都提前采取護(hù)理措施。術(shù)后預(yù)防使用彈力襪或抗血栓壓力泵，改善腿部血液循環(huán)，有助于下肢血液回流，從而防止下肢血栓形成。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予抗凝治療。

3.2 活動(dòng)指導(dǎo) 手術(shù)后48 h內(nèi)易形成血栓，患者在臥床時(shí)要盡早接受有規(guī)律的肢體活動(dòng)可預(yù)防其發(fā)生。手術(shù)全麻清醒后，指導(dǎo)患者從手指、手腕、足趾的關(guān)節(jié)開始主動(dòng)活動(dòng)，4～6 h后指導(dǎo)患者開始進(jìn)行下肢的屈、伸、抬等運(yùn)動(dòng)，每2～4 h 1次，3～5 min/次。對(duì)年老體弱者囑其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，采取被動(dòng)活動(dòng)，按摩患者四肢肌肉，由下至上沿靜脈血液方向按壓［9］，以促進(jìn)靜脈回流。鼓勵(lì)或幫助患者做足趾的背屈及跖屈運(yùn)動(dòng)，每2 h 1次，每次10 min;下肢屈腿抬臀運(yùn)動(dòng)，每2 h 1次，每次10 min。24 h后根據(jù)患者情況可逐步增加活動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度以患者耐受為宜，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉，如術(shù)側(cè)手臂上舉，手指爬墻，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等。

3.3 認(rèn)真觀察，防止誤診 由于肺部疾病引起呼吸道分泌物增多，手術(shù)和氣管插管的刺激使分泌物進(jìn)一步增多，而術(shù)后體質(zhì)虛弱、咳痰無(wú)力及切口疼痛影響排痰，易造成術(shù)后肺部感染、肺不張而引起呼吸困難，易與肺栓塞引發(fā)的呼吸困難發(fā)生混淆而誤診。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、血痰、大汗、心跳呼吸增快，甚至?xí)炟屎托菘?，要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，應(yīng)立即使患者平臥，給予氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)師，急行心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查，明確診斷，及時(shí)治療。另外，下肢深靜脈血栓是導(dǎo)致肺栓塞的重要原因，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)下肢的評(píng)估。常用的評(píng)估方法為6 P方法，即評(píng)估下肢有無(wú)疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、變冷(poikilo thermia)、感覺(jué)異常(paresthesia)、無(wú)脈搏(pulselessness)等，當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)提示下肢靜脈血栓形成［10］。

3.4 保持大便通暢 用力排便易使栓子脫落，造成肺栓塞［9］。本組有5例肺栓塞是在用力排便時(shí)發(fā)生。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維、低脂易消化飲食，多吃蔬菜、水果以及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，保持大便通暢，勿用力排便。對(duì)有習(xí)慣性便秘的患者使用緩瀉劑，如口服麻仁潤(rùn)腸丸或番瀉葉代茶飲;對(duì)大便干燥者，可使用開塞露，必要時(shí)給予灌腸。囑長(zhǎng)期臥床的老年患者術(shù)后第1次排便應(yīng)在床邊進(jìn)行，且必須有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，排便時(shí)不能過(guò)分用力，以免發(fā)生肺栓塞。

3.5 預(yù)防性抗凝治療 預(yù)防下肢靜脈血栓的首選藥物是低分子肝素鈣，口服阿司匹林也可預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生［11］。因腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，我科目前對(duì)于老年患者，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量低分子肝素鈣抗凝治療5～7 d。有文獻(xiàn)表明［12］低分子肝素鈣(LMWH)的抗凝療效優(yōu)于普通肝素，可降低復(fù)發(fā)率和大出血的發(fā)生率，且還有抑制腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和腫瘤血管生成等作用。LMWH的抗凝作用強(qiáng)，很少引起出血，不需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，在預(yù)防DVT上已取得了較好的效果。

［1］鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38(2):112 －114.

［2］Lee AY.Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients with cancey［J］.Thromb Res，2003，110(4):167 － 172.

［3］Paolo P，Andrea A，Antonio G.Malignancy and venous thromboembolism:An overview［J］.Haematologica，1999，84(4):437 － 445.

［4］林 毅，鐘 巍，張 力.惡性腫瘤患者深靜脈血栓的治療［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(10):868 －870.

［5］程顯聲.預(yù)防肺栓塞重在加強(qiáng)深靜脈血栓形成的防治［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(40):2866 －2869.

［6］宋蘭英.腫瘤外科術(shù)后肺栓塞5例分析與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(3):32 －33.

［7］么改琦，修典榮，朱 曦，等.外科大手術(shù)后患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(2):190－193.

［8］Berl T，Schwertschlag U.Preclinical pharmacologic basis for clinical use of rhIL － 11 as an effective platelet－ support agent.2000，14(Suppl 8):12－20.

［9］史瑞峰.非手術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(9):959 －960.

［10］鄧海波，都 菁.肢體活動(dòng)對(duì)胸部手術(shù)患者術(shù)后肺栓塞的預(yù)防探討［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(23):2205 －2206.

［11］計(jì)惠民.小劑量阿司匹林預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20(1):26.

［12］Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence － Based Clinical Practice Guidelines［J］.Chest，2008，133(suppl 6):381－453.