陸文睿,倪觀太

(蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 蕪湖 241000)

上世紀(jì)80年代,宮腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于婦科疾病的診斷和簡單治療,90年代,宮腔鏡的臨床應(yīng)用開始逐漸普及。本世紀(jì)宮腔鏡技術(shù)在婦科得到更廣泛的應(yīng)用,為婦科進(jìn)行微創(chuàng)診治奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)就宮腔鏡在臨床中的診治進(jìn)展做一綜述。

1 陰道內(nèi)鏡的應(yīng)用

陰道內(nèi)鏡檢查又稱為非接觸性宮腔鏡檢查,即檢查時(shí)使用細(xì)徑的纖維宮腔鏡,鏡頭口徑小(4～6mm)。膨?qū)m介質(zhì)膨脹陰道后,鏡體前部可進(jìn)入陰道,直視下檢查陰道、宮頸陰道段。不需放窺陰器、擴(kuò)張宮頸管等術(shù)前準(zhǔn)備。適用于為幼女、未婚、未育、絕經(jīng)婦女或陰道宮頸狹窄患者檢查,尤其適用于女性嬰幼兒、幼女的陰道出血或異常排液的鑒別診斷,包括異物、創(chuàng)傷、腫瘤或感染等[1]。

2 宮腔鏡下宮頸電切術(shù)(TV RC)治療宮頸良性病變

宮頸良性病變包括宮頸黏膜炎、宮頸糜爛、宮頸管息肉、宮頸管肌瘤等,是婦科常見多發(fā)病。宮腔鏡能將組織放大,使手術(shù)視野變得清晰,準(zhǔn)確徹底的切除病變組織,宮腔鏡電切環(huán)較易伸入宮頸管內(nèi),能夠清楚的觀察到宮頸管內(nèi)病變,對良性宮頸病變能明確做出診斷[2]。同時(shí)術(shù)中能進(jìn)行止血,出血少,術(shù)后并發(fā)癥少,恢復(fù)快,切除的組織可全部送病理檢查,可早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變,是一種十分有效的微創(chuàng)治療方法[3]。

3 宮腔良性病變

3.1 子宮肌瘤

1976年 Neuwirth和 Assin首次報(bào)道了宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤切除術(shù),具有術(shù)后創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。黏膜下肌瘤及部分肌壁間肌瘤適合宮腔鏡切除。黏膜下肌瘤臨床分為3種類型:0型為帶蒂肌瘤;Ⅰ型為肌瘤內(nèi)突宮腔＞ 50%;Ⅱ型為肌瘤內(nèi)突宮腔 ＜50%。(1)適合宮腔鏡切除的黏膜下肌瘤:0型肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型肌瘤,直徑一般小于5cm,且距離子宮漿膜層大于5mm。(2)適合宮腔鏡切除的肌壁間肌瘤:需結(jié)合肌瘤的大小 (一般小于 5cm)、內(nèi)突宮腔的程度、有無臨床癥狀及術(shù)者的操作水平而定。宮腔鏡一次手術(shù)無法切凈的肌瘤,可行二次手術(shù)[4]。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉

既往治療子宮內(nèi)膜息肉的主要方法為刮宮術(shù)和子宮全切術(shù),刮宮術(shù)不僅不能完全刮出息肉組織,還易損傷正常子宮內(nèi)膜,影響婦女的生育功能,并且進(jìn)行診斷行刮宮時(shí)息肉蒂部難以刮除,會遺漏 1/4～1/3的宮腔面積[5],導(dǎo)致了內(nèi)膜息肉的漏診。宮腔鏡能在直視下確定病灶的部位、大小、范圍、與周圍組織的關(guān)系,進(jìn)行取材或定位刮宮[6],尤其對于反復(fù)出血患者在診斷的同時(shí)進(jìn)行息肉切除術(shù)。絕經(jīng)后息肉又稱萎縮型息肉,息肉的惡變率明顯增加,圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女可高達(dá)10%～15%。絕經(jīng)患者息肉摘除同時(shí)建議行診刮術(shù)或內(nèi)膜活檢[7],子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)成為治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 子宮內(nèi)膜增生

子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用無孕激素拮抗,發(fā)生不同程度的增生性改變。臨床最常見癥狀是子宮不規(guī)則出血。子宮內(nèi)膜增生癥病理分型:單純型增生、復(fù)雜型增生和不典型增生。一線治療是激素類藥物治療,宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)適用于經(jīng)激素治療無效、要求保留子宮、無生育要求年輕患者。治療優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、有效,且不影響卵巢功能?？蓽p少月經(jīng)量80%～90%。子宮內(nèi)膜非典型增生患者 ,年輕、無生育要求或不能承受子宮切除術(shù)者可行 TCRE;年輕有生育要求者可行子宮內(nèi)膜部分切除術(shù)(僅切除子宮內(nèi)膜功能層),術(shù)后輔助高效孕酮或 GnRH-a治療[8]。年齡較大、無生育要求者行子宮切除術(shù)。

3.4 宮腔黏連

又稱 Asherman綜合征,是由于子宮內(nèi)膜基底層損傷和黏連,導(dǎo)致宮腔內(nèi)瘢痕黏連和纖維化,造成宮腔全部或部分閉塞。最常見的癥狀是閉經(jīng)、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)及不孕。宮腔鏡應(yīng)用前宮腔粘連的治療多以探針、宮頸擴(kuò)張器、刮匙等盲目性分離粘連,極易造成子宮穿孔 ,甚至臟器損傷。宮腔鏡直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連,正常子宮內(nèi)膜盡可能被保留,可以預(yù)防因盲目分離造成新的創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后形成新的粘連。術(shù)后予抗生素防止感染、行宮腔入藥、予人工周期、宮內(nèi)留置避孕環(huán)至2～3個(gè)月經(jīng)周期后取出[9]。

4 宮腔惡性病變

子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查是確診子宮內(nèi)膜癌的依據(jù),宮腔鏡檢查及宮腔鏡下取內(nèi)膜活檢,正在逐漸替代盲目的診斷性刮宮,成為診斷子宮內(nèi)膜癌的重要手段。其優(yōu)點(diǎn):①直視下定點(diǎn)取材,降低了取材的盲目性。②充分了解和觀察子宮內(nèi)病變的范圍和程度。③能夠?yàn)樾g(shù)前提供較準(zhǔn)確的臨床分期,對手術(shù)方式的選擇和預(yù)后提供重要的參考。④避免傳統(tǒng)刮宮導(dǎo)致宮腔內(nèi)疼痛、出血、子宮穿孔的并發(fā)癥[10]。近年來子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)與子宮內(nèi)膜去除術(shù)(EA)已涉足子宮內(nèi)膜癌前和早期子宮內(nèi)膜癌的治療[11]。

5 子宮發(fā)育異常

5.1 中隔子宮

中隔子宮易發(fā)生不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常。經(jīng)子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡檢查確診。對不孕和反復(fù)流產(chǎn)的中隔子宮患者在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)(TCRS)現(xiàn)在已成為治療子宮中隔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)創(chuàng)傷小、不破壞子宮正常解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)快。術(shù)后宮腔內(nèi)置節(jié)育環(huán)。防止中隔創(chuàng)面形成粘連。并采用雌孕激素序貫療法2～3個(gè)月。促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)。切除中隔基底部時(shí)需小心,切勿切割過深,術(shù)后宮底過薄可能會引起妊娠晚期的子宮破裂,一般保持子宮底厚度為1.5～2cm較好。

5.2 雙角子宮

因子宮底部融合不全導(dǎo)致。反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)者應(yīng)行宮腹腔鏡聯(lián)合子宮整形術(shù)。宮腔鏡直視下使用針狀電極自宮腔內(nèi)橫向切開宮底中部,雙側(cè)均切至距離輸卵管開口1～1.5cm處止,腹腔鏡下縫合切口。減少了開腹手術(shù)易導(dǎo)致盆腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。

6 節(jié)育環(huán)嵌頓或殘留

多由于節(jié)育器放置時(shí)損傷子宮壁或帶器時(shí)間長,至部分節(jié)育環(huán)嵌入子宮肌壁或發(fā)生斷裂,應(yīng)及時(shí)取出。在 B超監(jiān)護(hù)下使用宮腔鏡取出環(huán)安全可靠[12]。

7 宮腔鏡手術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用

7.1 剖宮產(chǎn)切口殘留縫線,常表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道不規(guī)則出血,藥物保守治療無效,B超無法診斷。宮腔鏡檢查可明確診斷。并直視下用活檢鉗牽拉縫線使之脫落。術(shù)中建議 B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,以防子宮穿孔。

7.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,是指胚胎著床種植于前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口瘢痕處。以前發(fā)病率較低,但是現(xiàn)在隨著剖宮產(chǎn)率升高,反復(fù)的人流、宮腔鏡等宮腔操作 ,子宮肌瘤挖除術(shù)。子宮內(nèi)形成瘢痕的概率也大大的增加,這些婦女懷孕后,出現(xiàn)該病的概率也升高。若胚胎向子宮肌壁內(nèi)生長,需腹腔鏡切除,若胚胎向子宮腔內(nèi)生長,可在 B超和腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡切除術(shù),術(shù)前可行可逆或不可逆的腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù),可有效控制或減少出血,提高手術(shù)安全性。

7.3 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室,文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)后超聲確診的瘢痕憩室發(fā)生率為19%～69%[13]。質(zhì)地薄弱、容易內(nèi)陷,形成憩室。易致經(jīng)血排出受阻、導(dǎo)致經(jīng)期延長或陰道不規(guī)則出血等。宮腔鏡在準(zhǔn)確定位下切除或切開憩室,如憩室較深,聯(lián)合腹腔鏡修整縫合?；謴?fù)子宮正常形態(tài)和功能。

宮腔鏡技術(shù)以其眾多優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用,臨床醫(yī)師應(yīng)充分掌握宮腔鏡使用方法及預(yù)防手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥,同時(shí)兼顧到宮腔鏡的合理應(yīng)用。真正做到微創(chuàng)、安全、有效。

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