胡榮生，李秋波

(哈爾濱二四二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150066)

膽囊炎急性炎癥期起病急，病人癥狀重，常合并膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓或積膿，膽囊三角區(qū)解剖不清，為腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)困難，部分病例需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2001年4月至2011年4月，我院共對(duì)365例急性炎癥期膽囊炎行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，就其體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料:365例中，男性246例，女性119例，平均年齡43歲;急性壞疽性膽囊炎32例，急性化膿性膽囊炎96例，急性水腫性膽囊炎217例，萎縮性膽囊炎(慢性膽囊炎急性發(fā)作)20例。其中非結(jié)石性膽囊炎25例，余者均為膽囊結(jié)石性膽囊炎所致急性病變。

1.2 手術(shù)方法:本組病例均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取氣管插管全麻，氣腹機(jī)設(shè)定12～14mm Hg，取3孔或4孔法腹壁穿刺進(jìn)入器械，術(shù)中多發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥重，并有滲出，膽囊張力較高，與周圍組織多有粘連。鈍性剝離粘連，完整暴露膽囊，對(duì)膽囊張力較高者用膽囊穿刺針穿刺減壓，吸凈膽汁，使膽囊便于抓提，鈍性剝離粘連至Calot三角，盡量顯露紋氏孔，使膽囊三角后壁暴露，順Hartmanns袋用剝離鉗鈍性剝離其漿膜層及脂肪組織，貼膽囊壺腹分離后三角，再分離前三角，由此打開(kāi)膽囊管后間隙，再鈍性解剖出膽囊管。如為急性水腫性、化膿性或壞疽性膽囊炎，則組織充血、腫脹嚴(yán)重，可用吸引器邊吸邊鈍性分離，既吸凈滲液及滲血使手術(shù)視野清晰，又避免損傷膽管及血管，對(duì)于萎縮性膽囊，Calot三角區(qū)多有致密粘連，剝離時(shí)更宜小心，盡量避免使用電鉤及銳性剝離，以免造成副損傷。經(jīng)鈍器分離顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈，施夾后切斷。夾閉膽囊管前用分離鉗試夾，感覺(jué)是否有結(jié)石存在，如有結(jié)石崁頓于膽囊管，則可在結(jié)石靠近膽囊側(cè)部分切開(kāi)膽囊管，擠出結(jié)石，再施夾夾閉膽囊管。為避免損傷因炎性粘連所致解剖位置改變的肝膽管，仍應(yīng)鈍性分離膽囊頸部后壁直至進(jìn)入膽囊床，再使用電鉤剝離膽囊，標(biāo)本取出后用鹽水、滅滴靈沖洗腹腔，膽囊床下留置腹腔膠管引流，術(shù)后2～7 d拔管。

2 結(jié)果

本組365例，357例成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～140min，平均時(shí)間60min，術(shù)后2～4 d拔引流管，住院5～7 d，平均6 d。5例因組織致密粘連、解剖層次無(wú)法顯露而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)。2例因慢性炎癥急性發(fā)作后，分離時(shí)造成肝總管損傷而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽腸Loux－en－y吻合術(shù)，1例因急性炎性水腫，分離時(shí)至膽囊動(dòng)脈出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為2.2%，并發(fā)癥率為0.82%。

3 討論

膽囊炎急性炎癥期起病急，病人病痛重，往往需急診手術(shù)治療，但又因其病理改變復(fù)雜，以致膽囊三角區(qū)解剖異常，為腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)困難，也宜引起膽管損傷及出血等并發(fā)癥。有國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，20%～30%的急性膽囊炎患者需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[1］。而歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)把急性膽囊炎列為特別慎重執(zhí)行的手術(shù)，應(yīng)由操作熟練者完成[2］。腹腔鏡手術(shù)時(shí)所遇急性膽囊炎可分為2種類型，一類為膽囊炎初次發(fā)作或發(fā)作次數(shù)少，局部病理改變以充血、水腫甚至壞疽為主;另一類為膽囊炎發(fā)作次數(shù)多，局部以慢性纖維化為主，并輔以急性發(fā)作時(shí)炎性水腫并存。患者能否順利完成LC與發(fā)作時(shí)間和次數(shù)密切相關(guān)，首次發(fā)作且在72 h以內(nèi)者多能順利完成，發(fā)作次數(shù)越多，時(shí)間越長(zhǎng)，難度越大[3］。而膽囊壁厚度大于4mm及有上腹部手術(shù)史的急性膽囊炎亦應(yīng)慎重。

3.1 膽囊的游離:膽囊急性炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜常包裹部分膽囊，甚至將膽囊完全包裹，可用分離鉗或電鉤沿膽囊壁順著間隙鈍性或銳性剝離粘連組織以顯露完整膽囊，直至顯露紋氏孔，此時(shí)肝十二指腸韌帶即顯露出來(lái)，為下一步游離calot三角做準(zhǔn)備。分離粘連要輕柔，避免損傷與膽囊粘著的橫結(jié)腸及十二指腸。膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)膽囊積液(膿)極度腫大，壁厚水腫或壞死，張力高，夾持膽囊困難，此時(shí)可用膽囊穿刺針接吸引器穿刺膽囊吸凈膽汁或膿汁，減壓后的膽囊易于抓取，利于膽囊及Calot三角致密粘連是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征。

3.2 Calot三角的解剖:解剖Calot三角為L(zhǎng)C術(shù)最重要復(fù)雜的步驟。因Calot三角內(nèi)為膽管、血管匯聚之地，受解剖變異、炎性粘連、纖維化等因素影響其解剖結(jié)構(gòu)又有很大不同，稍有大意有造成膽管損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥可能。Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連，主要系慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致，這種粘連大部分是有間隙可分性粘連[4］。自膽囊頸向膽囊管方向游離，沿Hartmanns袋向下自后方剝離粘連，切開(kāi)漿膜，分離鉗分離粘連組織及脂肪組織，先解剖出Hartmanns袋與膽囊管的移行部，打開(kāi)哈氏袋下方漿膜、后三角漿膜，貼膽囊壺腹分離后三角，再分離前三角，由此打開(kāi)膽囊管后間隙，再鈍性解剖出膽囊管。膽囊動(dòng)脈可先于膽囊管處置，這樣可以使膽囊管后間隙更寬敞，在切斷膽囊管前便于辨認(rèn)三管關(guān)系，避免膽道損傷。膽囊淋巴結(jié)可做剝離標(biāo)志，易于解剖顯露膽囊管，如三角區(qū)水腫嚴(yán)重或粘連致密時(shí)，可用吸引器鈍性分離三角區(qū)，不易因滲血或粘連而損傷解剖變異的膽管系統(tǒng)，始終靠膽囊鈍性分離Calot三角，少用或不用電刀，辨清三管一壺腹的相互解剖關(guān)系[5］。此時(shí)膽囊管充血水腫、管壁增厚而顯得膽囊管增粗變短，可用大號(hào)鈦夾雙道夾閉，管頸較粗無(wú)法施夾者，可用7號(hào)絲線穿過(guò)結(jié)扎，使膽囊管盡可能被扎閉，并且術(shù)后留置腹腔引流3～7 d，如術(shù)中未能完全關(guān)閉膽囊管，也會(huì)使其管頸變細(xì)，留置通暢引流后，不會(huì)形成膽汁性腹膜炎，膽囊管會(huì)自行閉合，如膽囊管實(shí)在游離困難，不應(yīng)勉強(qiáng)分離，可與膽囊頸切斷膽囊，取出結(jié)石，貼近后壁的分離，隨時(shí)注意膽總管位置，因?yàn)榇藭r(shí)致密的粘連造成解剖不清，應(yīng)避免游離過(guò)深，造成膽總管、肝總管、右肝管的損傷。結(jié)合前壁情況適宜接扎膽囊管，殘留膽囊黏膜電凝燒灼破壞或2%石碳酸處理并放置引流管。

3.3 膽囊的剝離:膽囊炎急性期，膽囊壁多水腫增厚，膽囊床疏松間隙尚存，易于剝離;而當(dāng)膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊萎縮、瓷化時(shí)，膽囊床疏松間隙消失，剝離膽囊床非常困難不應(yīng)盲目分離，以免造成膽囊床肝面損傷出血，可保留部分膽囊后壁黏膜，用電凝或2%石碳酸處理膽囊黏膜表面，膽囊床下留置引流3～5 d。如此處理可避免術(shù)中造成難以處理的肝床出血及肝管的損傷。我們體會(huì)盡量不做膽囊逆行切除術(shù)，因出血多，影響視野，干擾手術(shù)解剖層次，易造成膽管及血管損傷。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)日新月異的發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)癥及應(yīng)用范圍更加廣泛，急性膽囊炎因其病理改變的復(fù)雜性所致解剖的異常，往往給膽囊炎手術(shù)帶來(lái)困難，甚至造成膽管損傷的局部因素[6］。要求術(shù)者操作要輕柔，切勿粗暴或盲目的以追求速度為目的，遇復(fù)雜情況不要緊張，根據(jù)情況處理。要認(rèn)識(shí)到腹腔鏡手術(shù)操作的特殊性，手術(shù)過(guò)程中持嚴(yán)肅認(rèn)真、謹(jǐn)慎小心的態(tài)度，嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)剖腹指征[7］，避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

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[2]歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展?fàn)顩r[J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):180.

[3]李富榮，張夢(mèng)豹，王克成，等.腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)182 例手法技巧的探討[J］.腹腔鏡外科雜志，2002，6(2):71.

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[5]周亞?wèn)|，陳訓(xùn)如，韓紅，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防肝外膽管損傷的探討[J］.腹腔鏡外科雜志，2002，6(2):76 －77.

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