胡艷紅 沈世琴 羅 梅 向 勤 李 霞

健康人的皮膚是堅(jiān)韌和有彈性的，能抵御傷害并具有極強(qiáng)的修復(fù)力。隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚病、外界環(huán)境損傷(如紫外線)等易造成皮膚免疫功能逐漸下降［1］，而切口周圍皮膚受自身特殊病理影響，變得更脆弱、易損。盡管目前經(jīng)過(guò)眾多科研工作者對(duì)切口換藥理論及切口敷料進(jìn)行了持續(xù)研究，切口換藥技術(shù)已日趨成熟，但切口周圍皮膚受損、管理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題仍時(shí)有發(fā)生。切口周圍皮膚的損傷易導(dǎo)致疼痛、不適等癥狀，甚至延遲切口愈合時(shí)間，影響患者生活質(zhì)量［2］。本文基于對(duì)當(dāng)前易引起切口周圍皮膚受損的主要切口類型的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)分析了相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)理化因素及對(duì)策，現(xiàn)綜述如下。

1 易致切口周圍皮膚受損的主要切口類型

1.1 靜脈性潰瘍 長(zhǎng)期慢性靜脈潰瘍切口周圍皮膚護(hù)理可謂是最具有挑戰(zhàn)性，患者可能伴有白色萎縮癥、干燥、結(jié)垢、靜脈停滯等皮膚問(wèn)題，可導(dǎo)致切口周圍皮膚變薄，容易被膠布或粘性敷料損傷，也更易發(fā)生靜脈性濕疹等并發(fā)癥［3］。靜脈回流障礙后毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，可致紅細(xì)胞等大分子物質(zhì)漏出血管外，引發(fā)皮膚褐色變(血鐵黃素)和腿部浮腫;受切口滲出液重力下流的影響，切口下端皮膚軟組織發(fā)生浸漬的危險(xiǎn)性最大，可致切口愈合減慢。如果病變導(dǎo)致淋巴回流障礙，將加重局部水腫，周圍皮膚易發(fā)生脂質(zhì)硬化性皮炎影響潰瘍愈合。

1.2 壓力性潰瘍 Ⅰ期、Ⅱ期壓力性潰瘍，由于其局部外周血液循環(huán)已受損，導(dǎo)致發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增高或部分真皮層缺失而出現(xiàn)表淺開(kāi)放性潰瘍。此時(shí)，若壓力解除，在一定程度上恢復(fù)了局部血液循環(huán)，但由于持續(xù)受壓，血管通透性增高，血漿大量滲出，組織細(xì)胞含水量增多，氧自由基大量釋放，引起局部組織變性壞死，發(fā)生不可逆損傷，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，最終導(dǎo)致再灌注損傷(目前公認(rèn)是由于缺血性損傷機(jī)制)［4］。受再灌注損傷的影響，切口周圍皮膚對(duì)活性氧需求增加，引起局部組織炎癥反應(yīng)，伴隨血供不足，可使周圍皮膚脆性增加。Ⅲ期以上的深部潰瘍可伴有竇道、潛行和瘺管，滲出物增多有引發(fā)周圍皮膚浸漬的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 糖尿病足潰瘍 眾所周知，糖尿病足的發(fā)生與下肢末梢血管病變和周圍神經(jīng)功能障礙有關(guān)。下肢缺血可致皮膚營(yíng)養(yǎng)不良、浮腫或干燥無(wú)汗、變脆而無(wú)彈性、皮溫下降及汗毛脫落。由于皮膚及皮下組織長(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)，皮下組織明顯消耗，使得皮膚變薄、蒼白或發(fā)紺。下肢神經(jīng)病變可使足部痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)減弱或消失，這樣的皮膚易出現(xiàn)各種外傷，而痛覺(jué)的減弱使得患者對(duì)細(xì)微創(chuàng)傷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致創(chuàng)面無(wú)法及時(shí)處理，加上自主神經(jīng)病變使皮膚易干燥破裂，血管病變使下肢血液循環(huán)差、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)差，已有的創(chuàng)面不能及時(shí)愈合。受此影響可導(dǎo)致潰瘍周圍皮膚過(guò)度角化［5］，引起皮膚干燥或魚(yú)鱗樣改變，使皮膚愈合進(jìn)一步減慢。

2 易致切口周圍皮膚受損的主要理化因素

2.1 切口周圍皮膚浸漬的發(fā)生和滲出液管理不當(dāng) 切口滲出液的管理不當(dāng)可引起切口周圍皮膚浸漬，主要表現(xiàn)為局部皮膚蒼白、變灰，質(zhì)感變軟或發(fā)皺，也稱為過(guò)度水合或持續(xù)濕潤(rùn)［6，7］，甚至創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大［7］。原因可能有以下幾種:(1)所選用敷料的吸收能力不能應(yīng)對(duì)滲液生成量。(2)切口敷料的更換時(shí)間不夠頻繁，使過(guò)多的滲出液堆積和滲漏。(3)切口滲出液中含有的蛋白酶可以通過(guò)削弱皮膚的屏障功能從而加重浸漬的發(fā)展，并被認(rèn)為是最常見(jiàn)的易損因素之一。尤其是慢性切口滲液中的前炎癥細(xì)胞因子、氧自由基和蛋白酶類的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、彈性蛋白酶數(shù)量有大幅度增加［8］。含有這些活性酶的滲出液滲漏到周圍皮膚時(shí)可損害健康的表皮，導(dǎo)致發(fā)紅、皮膚表面潮濕，最終破損。皮膚受浸漬以后通透性增加，有利于微生物的侵入和易受摩擦力的損傷，皮膚抵御功能下降，炎癥發(fā)生幾率增加。近年來(lái)也有越來(lái)越多的證據(jù)表明，切口內(nèi)定植的細(xì)菌可致切口表面和滲液中的MMPs水平升高，由此損害切口床的細(xì)胞外基質(zhì)和其周圍皮膚［9，10］。

2.2 膠布 排出皮膚性疾病和其他皮膚問(wèn)題，有切口的患者都可能發(fā)生與膠布有關(guān)的皮膚問(wèn)題［11］。這跟換藥前后重復(fù)地在皮膚上粘貼和拆除有關(guān)，對(duì)膠布過(guò)敏的患者在使用一段時(shí)間后切口周圍皮膚可出現(xiàn)搔癢、紅斑、皮疹、水皰，甚至潰爛等，即便是不過(guò)敏的患者其周圍皮膚也可能出現(xiàn)疼痛、皮膚殘留膠痕、粘貼不穩(wěn)定、出汗脫落等問(wèn)題。而受切口滲出液浸漬的影響，膠布可加重上述問(wèn)題，呈現(xiàn)惡性循環(huán)。甚至有一位患者向我們展示以前自己皮膚上貼了膠布過(guò)敏起泡后留下的瘢痕，從而對(duì)膠布產(chǎn)生恐懼心理，整個(gè)治療過(guò)程中拒絕任何皮膚粘性敷料。到目前為止，膠布對(duì)切口敷料的固定作用較好而被廣泛應(yīng)用，但同時(shí)也給切口周圍皮膚帶來(lái)一系列棘手的問(wèn)題。如果換藥過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員忽視這兩者之間的關(guān)系，其結(jié)果將導(dǎo)致皮膚敏感刺激性增強(qiáng)和損害加重。

3 對(duì)策

3.1 預(yù)防滲出液的損害和浸漬 切口愈合世界聯(lián)合協(xié)會(huì)對(duì)敷料的選擇提出以下幾條建議［12］，敷料應(yīng):(1)穿戴時(shí)間內(nèi)保持完整和不移位。(2)能夠吸收足夠的滲液。(3)更換時(shí)可防滲漏。(4)不會(huì)造成浸漬、過(guò)敏和刺激性。(5)舒適且不影響生理活動(dòng)。(6)適合長(zhǎng)期使用。(7)易拆除但不會(huì)對(duì)周圍皮膚及切口床造成損害。(8)穿戴期間可減輕切口疼痛、平衡水分、促進(jìn)愈合。現(xiàn)代吸水性敷料如泡沫敷料［13］、真空負(fù)壓技術(shù)(VSD)［14］對(duì)滲液重力下流、過(guò)度水合有一定克服作用。也有在切口周圍皮膚已發(fā)生損傷時(shí)使用水膠體覆蓋，創(chuàng)面除外。這項(xiàng)技術(shù)曾被用來(lái)保護(hù)造口周圍皮膚，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用易使角質(zhì)層功能受損、肉芽增生明顯等問(wèn)題［15］。

有研究發(fā)現(xiàn)，將切口滲液pH值從8調(diào)至4可使蛋白分解酶的活性降低80%［12］。也有學(xué)者認(rèn)為，pH值為4時(shí)，蛋白分解酶活性會(huì)停止，并能有效地促進(jìn)切口愈合。但另一些從細(xì)胞和亞細(xì)胞水平研究機(jī)制出發(fā)的結(jié)果表明，目前尚缺乏確切的切口pH臨床參考值或氧分壓值，但慢性切口pH值的改變能抑制菌落群和促進(jìn)愈合［16］，所以并不排除在未來(lái)會(huì)使用蛋白酶調(diào)節(jié)器降低MMPs水平或pH緩沖液控制或降低切口pH值［17］，從而提高切口愈合率的這種研究趨向。

3.2 糖尿病足潰瘍周圍皮膚的護(hù)理 糖尿病足潰瘍除全身調(diào)理外更要根據(jù)潰瘍的性質(zhì)進(jìn)行分類管理。神經(jīng)性潰瘍，主要是局部減壓，特別是足尖部壓力和保持足部舒適。而缺血性潰瘍，由于其分解代謝旺盛，微循環(huán)灌注較差，纖維母細(xì)胞功能減弱，肉芽生成減少，禁用干燥、收斂類藥物，以免引起創(chuàng)面經(jīng)久不愈、進(jìn)行性加重或干性壞死。局部換藥時(shí)必須做到徹底清創(chuàng)，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬，應(yīng)選用改善組織缺氧、收縮血管、促進(jìn)肉芽和毛細(xì)血管新生的藥物，在創(chuàng)面愈合期，保護(hù)好創(chuàng)面表面形成的“纖維隔離膜”，保證創(chuàng)面生理性再生修復(fù)。

3.3 壓瘡周圍皮膚的護(hù)理 臨床上對(duì)壓瘡易發(fā)的患者，多采用局部按摩、紅外線燈照射等措施，但由于再灌注損傷會(huì)出現(xiàn)缺血損傷的延續(xù)和惡化。基于上述理論，Jang等［4］認(rèn)為軟組織受壓變紅時(shí)期不宜采取按摩和紅外線照射，同時(shí)避免頻繁、過(guò)度地清潔皮膚和涂抹凡士林等油劑，以免降低皮膚透氣性和水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致浸漬。已有的創(chuàng)面或可疑的深部組織損傷，避免強(qiáng)烈和快速地清創(chuàng)，可使用水膠體敷料自溶清創(chuàng)和軟化表皮，同時(shí)采用吸收較強(qiáng)的敷料，避免周圍皮膚浸漬的發(fā)生。

3.4 預(yù)防膠布的損害 膠布對(duì)皮膚造成的損害以人為因素和個(gè)體敏感性為主，這與人為粗暴地撕扯，在已受損的皮膚上反復(fù)粘貼有關(guān)。有研究者指出，當(dāng)皮膚屏障經(jīng)膠帶粘貼產(chǎn)生亞臨床刺激的破壞后，如再多次進(jìn)行膠帶粘貼，發(fā)生刺激性皮炎的幾率和嚴(yán)重程度都將增加，并且表皮含水量會(huì)隨著表皮水分丟失率的升高而降低［18］。近來(lái)也有研究者證實(shí)，醫(yī)用膠布在皮膚上殘留的去聚合(甲基)丙烯酸單體中的2－羥乙酯會(huì)引起皮膚刺激，其他類的醫(yī)用膠布并無(wú)此反應(yīng)［19］?，F(xiàn)實(shí)中，我們也不難發(fā)現(xiàn)在更換切口敷料的過(guò)程中許多細(xì)節(jié)都在提醒我們皮膚有受損的傾向:(1)敷料、膠布拆除時(shí)患者主訴疼痛感。(2)皮膚損傷的標(biāo)志出現(xiàn)，如撕裂傷、破損、紅腫、水腫，繼發(fā)感染時(shí)皮溫升高，有化膿性分泌物，甚至惡臭。(3)切口邊緣變質(zhì)惡化、破損，創(chuàng)面擴(kuò)大。(4)切口邊緣上皮爬行時(shí)較脆弱，易受粘性敷料損害。對(duì)于一些皮脂腺分泌旺盛的患者，其周圍皮膚在殘留膠布痕跡作用下呈油蠟狀樣，嚴(yán)重時(shí)還可能堵塞毛孔，引起毛囊發(fā)炎，可以使用75%酒精或生理鹽水棉簽進(jìn)行消毒清理，增加皮膚的透氣性。鑒于膠布的這部分缺陷作用和隨著材料科學(xué)的發(fā)展，一些不粘連創(chuàng)面且能在周圍皮膚上固定良好的敷料諸如軟硅技術(shù)［20］、脂質(zhì)水膠體、透明薄膜類等目前得到了越來(lái)越多的推廣和應(yīng)用，并能隨著皮膚的彈性收縮活動(dòng)不易移位，也更安全、美觀。

4 小結(jié)

切口的愈合受多種因素的影響，周圍皮膚的健康與否與愈合的進(jìn)展、效果、狀態(tài)有或多或少的關(guān)系，如果能根據(jù)患者的個(gè)體情況建立科學(xué)合理的人為管理方法，結(jié)合切口進(jìn)展階段健全詳細(xì)的皮膚病史評(píng)估記錄，加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員切口周圍皮膚保護(hù)意識(shí)，正確制訂各種治療方案和評(píng)估使用敷料的療效，研究潛在影響切口愈合的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于進(jìn)一步提升切口愈合效率，減少對(duì)患者的影響，改善患者生活質(zhì)量都有很大的幫助。

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