李國(guó)華 朱玉春 方軍

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)乳腺癌發(fā)病增長(zhǎng)速度高于世界年平均增長(zhǎng)水平，也高于其他乳腺癌高發(fā)國(guó)家，乳腺癌已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)女性健康和生命的主要疾病之一，，特別是在京、津、滬等大城市，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤之首［1］，本文通過(guò)對(duì)乳腺癌的X線鉬靶(簡(jiǎn)稱鉬靶)和多普勒超聲(簡(jiǎn)稱超聲)進(jìn)行回顧性分析，探討兩者對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，旨在提高鉬靶和超聲對(duì)乳腺癌的定性診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2004年1月至2008年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者48例，所有患者同時(shí)做過(guò)超聲和鉬鈀檢查，全部為女性，年齡28～78歲，平均年齡52歲。臨床表現(xiàn)包括術(shù)前捫及包塊者45例，溢乳者3例，乳頭凹陷者2例，皮膚橘皮樣改變2例，腋窩淋巴結(jié)觸診陽(yáng)性4例，均為單側(cè)發(fā)病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 鉬靶攝片:采用意大利生產(chǎn)的GIOTTO高頻乳腺鉬靶X線攝影機(jī)，檢查時(shí)采用加壓固定攝片法，采用全自動(dòng)曝光控制模式，常規(guī)采用軸位及內(nèi)外斜位進(jìn)行雙乳攝影，必要時(shí)加照側(cè)位和局部放大攝影，記錄腫塊的位置、數(shù)目、大小、邊界、密度、鈣化性質(zhì)及分布和腋下淋巴結(jié)顯示情況。

1.2.2 超聲檢查:儀器為飛利浦公司生產(chǎn)的IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，采用5～12 MHz寬頻線陣探頭，檢查時(shí)患者取仰臥位，充分暴露雙乳，對(duì)雙乳腺各象限分別進(jìn)行縱向、橫向和放射狀掃查，記錄腫塊的部位、數(shù)目、大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、腫塊內(nèi)部及周邊的血流分布和腋下淋巴結(jié)情況。

1.3 影像學(xué)特征

1.3.1 鉬靶攝片:鉬靶攝片診斷乳腺癌的征象可分為兩大類:主要征象和次要征象。前者包括小于臨床觸診的腫塊，局限性致密影或結(jié)構(gòu)扭曲，毛刺和惡性鈣化(成簇狀排列的不規(guī)則的細(xì)沙型、顆粒型、混合型等鈣化(＞15枚/cm2)［2］，后者包括皮膚增厚和局限性凹陷，乳頭內(nèi)陷，血運(yùn)增加，導(dǎo)管增粗，以及彗星尾征等。凡具有兩個(gè)或兩個(gè)以上主要征象，或一個(gè)主要征象加上兩個(gè)次要征象，乳腺癌的診斷可成立。唯一例外的是典型的惡性鈣化，雖無(wú)其他的惡性征象相伴，亦可診斷為乳腺癌［3］。

1.3.2 超聲檢查:典型的乳腺癌聲像圖特征為:實(shí)質(zhì)性低回聲包塊、形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀、蟹足狀或分葉狀改變、邊界不清、內(nèi)回聲不均、可有微小鈣化、后方回聲衰減等征象，但較小的腫塊形態(tài)可以規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 鉬靶檢查情況 在本組48例乳腺癌中，單側(cè)區(qū)域多發(fā)4例(8.33%)，腫塊顯示為40例(83.33%)，局限性致密影或結(jié)構(gòu)扭曲6例(12.50%)，毛刺12例(25.00%)，乳頭凹陷及皮膚增厚2例(4.17%)，鈣化 20例(41.67%)，其中典型惡性鈣化12例(25%)，僅表現(xiàn)為惡性鈣化無(wú)其他惡性征象的為2例(4.17%)，皮膚增厚及乳頭凹陷為2例(4.17%)，血運(yùn)增加及導(dǎo)管增粗為11例(22.92%)，淋巴結(jié)顯示9例(18.75%);本組鉬靶診斷正確率為83.33%，誤診為纖維瘤2例，誤診為乳腺增生5例，誤診率為14.58%，1例鉬靶X線表現(xiàn)為正常乳腺因而漏診。

2.2 超聲檢查情況 本組48例中有典型乳腺癌聲像圖特征表現(xiàn)的有41例(85.42%)，探及鈣化17例(35.42%)，淋巴結(jié)14例(29.17%)，單側(cè)多發(fā)者5例(10.42%)，彩超血流情況:利用彩超觀察流速峰測(cè)量流速峰值和阻力指數(shù)。本組48例中流速峰值25～40 cm/s 18 例(38%)，RI≥0.7 為 14 例(29.17%)。本組超聲診斷正確率81.25%，誤診為乳腺增生5例，誤診為纖維瘤2例，誤診率為14.58%，2例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌漏診，漏診率為4.17%。

2.3 鉬靶和超聲聯(lián)合診斷情況 本組48例乳腺癌病例中，37例鉬靶與超聲均診斷為乳腺癌;超聲診斷為乳腺增生或增生結(jié)節(jié)的5例病例中，有2例鉬靶診斷為增生，有3例鉬靶表現(xiàn)為局限性致密影、結(jié)節(jié)或伴有典型惡性鈣化而診斷為乳腺癌;超聲漏診的2例病例，其中1例鉬靶表現(xiàn)為典型的惡性鈣化而診斷為乳腺癌，另1例鉬靶和超聲均表現(xiàn)為正常乳腺結(jié)構(gòu)而漏診;鉬靶僅表現(xiàn)為雙側(cè)乳腺斑片狀密度增高影診斷為乳腺增生的5例中，有2例超聲診斷為乳腺增生，3例超聲表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲腫塊，回聲不均勻，境界不清，診斷為乳腺癌;另有2例乳腺癌病例，鉬靶和超聲均表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，似有包膜的良性腫瘤征象，因而均誤斷為纖維瘤;因此，在48例病例中，有4例鉬靶診斷為乳腺癌而超聲沒(méi)有，有3例超聲診斷為乳腺癌而鉬靶沒(méi)有，因此，將兩種方法相結(jié)合，診斷乳腺癌44例，診斷正確率為91.67%，診斷正確率有明顯提高。

3 討論

隨著乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，早期診斷和早期治療乳腺癌刻不容緩，鉬靶和超聲檢查已成為乳腺癌的重要檢查方法。鉬靶能整體觀察乳腺形態(tài)和病灶特征，對(duì)乳腺癌的典型鈣化也具有特征性;而超聲檢查不僅能詳細(xì)了解病灶的聲像圖特征，還可以通過(guò)測(cè)量血流情況，對(duì)病變的診斷起到重要的輔助作用。兩種檢查方法對(duì)乳腺癌的診斷各具優(yōu)劣勢(shì)，分析如下。

3.1 腫塊是診斷乳腺癌的直接征象之一，鉬靶發(fā)現(xiàn)腫塊主要依賴于X線的放射性自然對(duì)比，即腫塊與周圍組織的密度差，而且腫塊密度越高，輪廓越不規(guī)則，境界越不清晰，越應(yīng)懷疑為惡性，本組病例腫塊顯示率為83.33%，其中有2例類圓形腫塊邊緣光整，境界清晰，誤診為纖維瘤;鉬靶能較好發(fā)現(xiàn)乳腺癌其它伴隨征象如毛刺、乳頭凹陷、皮膚增厚、血管導(dǎo)管增粗等，本組48例乳腺癌中，伴隨征象顯示率達(dá)22.92%，腫塊及伴隨征象的結(jié)合能有效提高乳腺癌的診斷率。超聲診斷腫塊是通過(guò)超聲束與乳腺相互作用所產(chǎn)生的聲阻抗差引起的反射回聲的強(qiáng)弱不同而重建的圖像，腫塊形態(tài)不規(guī)則，境界不清晰，回聲不均勻，有毛刺等征象都提示乳腺癌的診斷，而腫塊血流信號(hào)出現(xiàn)“高速、高阻脈沖”雙高現(xiàn)象也是診斷乳腺癌的重要指標(biāo)。本組48例乳腺癌中腫塊顯示率為85.42%，略高于鉬靶，同時(shí)出現(xiàn)雙高征象的11例，顯示率為22.92%，其中有2例腫塊邊緣清晰光整，回聲均勻，未出現(xiàn)雙高征象，誤診為纖維瘤。

3.2 鈣化是組織中鈣鹽的沉積物，導(dǎo)致乳腺鈣化的因素有多種，而乳腺癌的鈣化還沒(méi)用統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，目前存在兩種觀點(diǎn):一點(diǎn)是壞死細(xì)胞礦化論，另一種是細(xì)胞活躍分泌說(shuō)［4］，這兩種觀點(diǎn)說(shuō)明活的癌細(xì)胞和壞死的癌細(xì)胞碎屑均可能發(fā)生鈣化。鉬靶對(duì)乳腺癌的鈣化顯示具有特異性，惡性鈣化多為多形性或異質(zhì)性鈣化顆粒，通常小于0.5 mm，包括短線狀、泥沙狀及線性分支狀，另有一部分中間性鈣化灶(即懷疑為惡性的鈣化灶)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的斑片狀鈣化，邊緣模糊，境界不清，本組病例中鈣化灶顯示率為41.67%，其中典型的惡性鈣化占25.00%，中間型鈣化占4.17%;另外，鈣化的分布對(duì)乳腺癌的診斷也有一定的輔助作用，特別是鈣化的簇狀分布往往提示惡性。超聲對(duì)腺體內(nèi)的鈣化不具有特異性，對(duì)鈣化的形態(tài)、分布等情況不能全面的了解，特別是小鈣化灶在聲像圖上僅表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光點(diǎn)反射，它只能說(shuō)明構(gòu)成此反射界面兩側(cè)組織的聲阻抗差異較大，可以是小鈣化灶，也可以是密度較高的纖維結(jié)締組織或?qū)Ч鼙诘?本組病例中鈣化顯示率雖然為35.42%，但對(duì)乳腺癌的定性診斷作用相對(duì)較小。

3.3 當(dāng)乳腺癌不表現(xiàn)為腫塊時(shí)，乳腺鉬靶可以表現(xiàn)為局限性致密影，腺體結(jié)構(gòu)扭曲、鈣化等征象提示乳腺癌存在的可能性，本組48例乳腺癌中有5例表現(xiàn)為局限性致密影而無(wú)其它乳腺癌X線征象，誤診為乳腺增生，2例表現(xiàn)為局限性致密影或腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴典型惡性鈣化，診斷為乳腺癌;而彩色超聲對(duì)無(wú)明顯腫塊的乳腺癌容易漏診。

3.4 鉬靶對(duì)致密性乳腺、乳頭、乳暈區(qū)或深部、腺體尾部病變易誤診或漏診，對(duì)近胸壁病變難以顯示，而超聲在這類病例中較鉬鈀有優(yōu)勢(shì);其次，對(duì)探頭加壓還可實(shí)時(shí)觀察到腫瘤形態(tài)、活動(dòng)性的改變情況，在本組病例中，小腫塊縱徑多大于橫徑，特別是加壓探頭后小浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的縱橫比變化不大，而一般良性腫塊有較大變化，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道［5］一致;另外，超聲對(duì)腋下淋巴結(jié)的顯示也較鉬靶好。但超聲對(duì)脂肪豐富的乳腺病灶顯示不夠理想，而且超聲成像最大的局限是對(duì)檢查醫(yī)師素質(zhì)的極大依賴性［6］，操作者經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)聲像特征的判斷都可能發(fā)生誤差，從而影響乳腺癌的正確診斷。在本組病例中，鉬靶診斷正確率為83.33%，超聲診斷正確率為81.25%，兩者聯(lián)合診斷的診斷正確率為91.67%，因此，兩種檢查方法各有所長(zhǎng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可提高乳腺癌的檢出率和診斷正確率。

綜上所述，乳腺鉬靶和超聲在乳腺癌臨床診斷中起著重要的作用，各具優(yōu)缺點(diǎn)，乳腺鉬靶和超聲可以全面了解腫塊的直接及間接征象，特別是鉬靶對(duì)乳腺癌鈣化情況的分析具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)脂肪型乳腺病變的顯示也較彩色超聲好，而彩色超聲對(duì)致密性乳腺腫塊、位置較深的病變、淋巴結(jié)、血流情況等顯示比X線檢查好，因此，在乳腺癌的臨床診斷中，應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合，聯(lián)合應(yīng)用，從而提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性，降低乳腺癌的漏診率。

1 朱哲君.淺談乳腺鉬靶X線片在乳腺癌診斷中的應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3:40-41.

2 Matsuzaki S，Shiba E，Kobayashi Y，et al.Stereotactic vacuumassisted breast biopsy(Mammotome biopsy)for nonpalpable microcalcitlcation on mammography.Nippon Iqaku Hoshasen Gakkai Zasshi，2005，65:16-22.

3 鮑潤(rùn)賢主編.中華影像醫(yī)學(xué)乳腺卷.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.58.

4 徐開(kāi)野主編.乳腺疾病影像診斷與治療學(xué).第1版.上海:上?？萍冀逃霭嫔纾?997.90.

5 張英.彩色多普勒超聲聯(lián)合乳腺鉬靶攝片對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:2565.

6 石木蘭.對(duì)乳腺影像診斷的關(guān)鍵.中華放射學(xué)雜志，2002，36:965-966.