楊琳 車延旭 管琳娜 李碩豐 祝志

腸系膜上動脈是腹主動脈在腹腔內(nèi)的重要分支，其發(fā)生動脈瘤較為罕見，普通人群發(fā)病率約為1/12 000［1］。較小的腸系膜上動脈瘤(superior mesenteric artery aneurysms，SMAA)常無明顯臨床癥狀，其破裂出血可危急患者生命，因此，明確此類病變對臨床治療和患者預(yù)后意義重大。近年來，隨著多層螺旋CT血管造影(MSCTA)的廣泛應(yīng)用，SMAA的檢出率有所增多，但有關(guān)其影像學(xué)診斷的報(bào)道較少，本文回顧性分析5例SMAA的MSCTA表現(xiàn)，探討其對SMAA診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2011年4月我院收治的SMAA患者5例，其中男3例，女2例;年齡36～72歲，平均年齡54歲。臨床表現(xiàn):腹痛1例，腹部觸及搏動性腫物1例，無明顯臨床癥狀3例，因其他原因行腹部MSCT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。5例中經(jīng)手術(shù)證實(shí)1例，行DSA檢查證實(shí)1例，依據(jù)MSCTA檢查結(jié)果診斷3例。

1.2 檢查方法 使用 GE Light Speed VCT 64掃描儀，掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流240 mA，層厚 0.625 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距 0.984∶1。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑(優(yōu)維顯370)70～90 ml，然后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，流速 5 ml/s。采用Smart自動跟蹤技術(shù)，于腹主動脈處設(shè)定閾值200 Hu，達(dá)到閾值后啟動掃描。獲得的原始數(shù)據(jù)傳至ADW4.3工作站，采用最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)等多種技術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行圖像后處理。

2 結(jié)果

2例瘤體呈類圓形，均位于腸系膜上動脈近端，直徑分別為4 mm和11 mm，其中瘤體較大者可見瘤壁多發(fā)鈣化;1例位于腸系膜上動脈遠(yuǎn)端，呈巨大囊袋狀，約54 mm×70 mm，且合并腸系膜上動-靜脈瘺;2例為孤立性夾層動脈瘤，橫斷面清晰顯示內(nèi)膜瓣及真、假腔，假腔較大且密度低于真腔，CPR及MPR亦可清晰顯示內(nèi)膜瓣，2例均未發(fā)現(xiàn)明顯破裂口，其起始部距腸系膜上動脈開口分別為22 mm和25 mm，其中1例腸管及腸系膜腫脹并輕度強(qiáng)化。

3 討論

腸系膜上動脈瘤是臨床罕見的血管性疾病，分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。真性動脈瘤的產(chǎn)生原因包括發(fā)育異常、動脈粥樣硬化及動脈膠原異常等。假性動脈瘤多繼發(fā)于胰腺炎，手術(shù)和創(chuàng)傷也是其產(chǎn)生原因［2］。夾層動脈瘤發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為其可能為各種原因?qū)е碌膬?nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液由內(nèi)膜破裂口進(jìn)入中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝脫，形成雙腔［3］。SMAA的臨床癥狀多為出血引起，包括消化道、腹腔或腹膜后出血。較大的動脈瘤可出現(xiàn)腹痛，瘤體巨大可壓迫臨近血管和臟器導(dǎo)致其功能障礙。

有文獻(xiàn)報(bào)道腸系膜上動脈夾層多為腹主動脈夾層累及腸系膜上動脈所致［4］。本組2例均為孤立性腸系膜上動脈夾層，未發(fā)現(xiàn)腹主動脈病變，其起始部距腸系膜上動脈開口分別為22 mm和25 mm，發(fā)生部位與王浩等［5］報(bào)道的多發(fā)生于距腸系膜上動脈開口15～30 mm相符，因該位置為腸系膜上動脈相對固定與移動部位的移行處，可能產(chǎn)生特殊的血流剪切力，影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致夾層產(chǎn)生［6］。本組2例夾層動脈瘤的MSCTA表現(xiàn)相似，在橫斷面上內(nèi)膜瓣呈低密度弧形影，假腔較大且密度低于真腔，2例均未見內(nèi)膜破裂口，其中1例顯示腸管及腸系膜腫脹并輕度強(qiáng)化，同時(shí)患者伴有明顯腹痛癥狀，提示腸系膜上動脈支配區(qū)域的腸管缺血。

SMAA的主要影像學(xué)檢查方法有腹部超聲、DSA、MRA及MSCTA等。腹部超聲易受肥胖、腸氣干擾，無法顯示動脈瘤與周圍血管關(guān)系。MRA空間分辨率不足，對小血管的顯示比較困難。DSA被視為通常意義上診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，危險(xiǎn)性高，檢查過程復(fù)雜，且不能很好的顯示血管周圍情況和血管內(nèi)腔，尤其對夾層動脈瘤敏感度低。隨著16層和64層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，MSCTA技術(shù)日臻成熟，因其無創(chuàng)、安全、快速、空間和時(shí)間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床診斷內(nèi)臟動脈瘤的首選檢查。其后處理重組圖像能從多角度觀察血管壁及血管腔內(nèi)外情況，并能進(jìn)行相關(guān)測量，對動脈瘤的來源、數(shù)目、形態(tài)、大小、瘤體與周圍動脈及組織的關(guān)系都能清晰顯示，尤其是對夾層動脈瘤有近100%的敏感性和特異性［7］。VR可顯示掃描容積內(nèi)不同密度的組織結(jié)構(gòu)，保證血管結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，展示組織的三維空間關(guān)系，可作為SMAA診斷的主要依據(jù)。MIP可多角度觀察血管，尤其是小血管顯示更好。CPR可完整地顯示腸系膜上動脈全長及夾層動脈瘤內(nèi)膜瓣全長。

綜上所述，MSCTA能準(zhǔn)確顯示SMAA的來源、形態(tài)、大小、瘤體與周圍動脈及組織的關(guān)系，并可發(fā)現(xiàn)其伴發(fā)的病理改變，對SMAA的臨床診斷和治療計(jì)劃的制定有重要影響。

1 陳在中，劉鵬程，余宏建，等.腸系膜上動脈瘤的影像診斷與介入治療:3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).罕少疾病雜志，2007，14:30-33.

2 Seriki DM，Abidia A，Butterfield JS，et al.Endovascular Stenl Graft:Treatment of Pseudoaneurysm of the superior Mesenteric Arlery.Cardiovasc Intervent Radiol，2004，27:271-273.

3 周丹，李澄，杜先懋，等.MSCTA對孤立性腸系膜上動脈夾層的診斷價(jià)值.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2007，27:1040-1044.

4 逄利博，胡連源，趙紹宏，等.多層CT血管成像診斷腸系膜上動脈病變.中國介入影像與治療學(xué)，2009，6:207-210.

5 王浩，紀(jì)盛章，馮瑩印.CT診斷自發(fā)性腸系膜上動脈夾層.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26:2225-2226.

6 王燕，藺嫦燕.周圍力學(xué)環(huán)境改變對夾層動脈瘤形成、破裂的影響.北京生物醫(yī)學(xué)工程，2009，28:107-110.

7 Castaner E，Andreu M，Gallardo X，et al.CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease:typical and atypical features and complications.Radio Graphics，2003，23:93-110.