胡夏云

循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)又稱實(shí)證護(hù)理，其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案。”［1］

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出，合理飲食可維持正常體重，恢復(fù)或部分恢復(fù)胰島素分泌功能［2］。循證護(hù)理在糖尿病病人飲食治療中的應(yīng)用，為病人提供有效、合理、經(jīng)濟(jì)的飲食治療，能有效地控制和穩(wěn)定血糖，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，減少了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。

1 循證方法

掌握循證護(hù)理應(yīng)用的四個(gè)步驟:(1)提出循證問(wèn)題，即對(duì)病人健康最重要、影響最大的護(hù)理問(wèn)題。(2)循證支持，即根據(jù)糖尿病飲食問(wèn)題系統(tǒng)的查閱有關(guān)糖尿病飲食管理進(jìn)展情況文獻(xiàn)，制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃。(3)循證觀察，即了解病人對(duì)疾病的掌握情況，便于確定個(gè)體化飲食治療方案。(4)循證應(yīng)用，即在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，將有效的、適用的、與病人意愿和實(shí)際情況相符合的措施應(yīng)用于臨床，改變以往傳統(tǒng)和錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣、行為，為病人量身定制護(hù)理措施，提供帶有個(gè)性特征的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到規(guī)范化與個(gè)體化的最佳結(jié)合，真正體現(xiàn)以人為本的服務(wù)精神。

2 糖尿病飲食應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 多元的糖尿病飲食治療方法

2.1.1 糖尿病飲食療法的原則 飲食療法的原則是對(duì)攝取的總熱量進(jìn)行嚴(yán)格限制，合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素，碳水化合物占總熱量的60% ～65%，蛋白質(zhì)占總熱量的15% ～20%，脂肪占總熱量的20% ～25%，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、無(wú)機(jī)鹽和食物纖維等物質(zhì)，以減輕胰島負(fù)荷，糾正代謝紊亂，維持標(biāo)準(zhǔn)體重和生活能力。

2.1.2 抗氧化劑在糖尿病飲食治療中的作用 胡蘿卜素在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化成維生素A，有較好的抗氧自由基功能。維生素E是一種脂溶性抗氧化維生素，有保護(hù)胡蘿卜素免于被氧化的作用。維生素C是一種重要的水溶性抗氧化劑，與胡蘿卜素及維生素E具有協(xié)同作用。鋅是具有抗氧化作用的一種微量元素，它能通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，減少內(nèi)源性氧自由基的產(chǎn)生等發(fā)揮抗氧化功能。硒是谷胱甘肽過(guò)氧化酶的重要成分，后者有清除氧自由基的作用。B族維生素可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)。

2.1.3 血糖生成指數(shù)(GI)法 GI值受多方面因素影響，如(1)食物的種類。如豆類，其細(xì)胞壁形成堅(jiān)硬屏障，能抵抗消化酶的作用，不易被消化，所以GI值低。(2)成熟度。未烹飪的生食物中的淀粉顆粒緊密，難以消化，GI值低。(3)淀粉結(jié)構(gòu)和含量。食物中的支鏈淀粉含量高，如蕎麥其消化率低，GI值低。(4)加工制作方法。使食物易于消化吸收的加工工藝會(huì)使食物的GI升高。(5)食物成分。膳食纖維、蛋白質(zhì)、脂肪等食物成分均會(huì)對(duì)GI產(chǎn)生一定的影響，例如食物中非淀粉多糖、抗性淀粉等化合物的含量高時(shí)，GI值低;可溶性纖維(如果膠和瓜爾豆)能降低食物GI值。按照血糖生成指數(shù)可以把食物分成三類:低GI值食物是指GI值指數(shù)小于55;高GI值食物是指GI值大于75;GI在55～75之間的食物為中等GI值食物。

2.1.4 血糖負(fù)荷(glycemic load，GL)方法 GL=GI×食物中碳水化合物克數(shù)。GL將攝入碳水化合物質(zhì)量和數(shù)量結(jié)合起來(lái)，以估計(jì)膳食總的血糖效應(yīng)。GI和GL相結(jié)合選擇搭配膳食，是糖尿病飲食最科學(xué)合理和人性化的搭配方案，Willett等報(bào)道，用GL比用GI、總碳水化物等指標(biāo)更能反映出空腹甘油三酯的變化［3］。哈佛的“護(hù)士健康研究”和“衛(wèi)生專業(yè)人士研究”兩項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，均有證據(jù)支持GL偏高與2型糖尿病的發(fā)生有關(guān)［4］。

2.2 糖尿病合并癥的飲食治療

2.2.1 糖尿病合并結(jié)核病的飲食 以“肺結(jié)核、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)、健康教育、飲食”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，符合要求、設(shè)計(jì)合理的文獻(xiàn)共26篇。評(píng)價(jià)為一級(jí)8篇，二級(jí)2篇，三級(jí)4篇，四級(jí)10篇，五級(jí)2篇。結(jié)果:(1)兩病并存應(yīng)適當(dāng)放寬飲食限制。(2)首選優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、高維生素的蔬果及乳類制品。(3)禁止食用或限制食用對(duì)結(jié)核病并存糖尿病病情及治療有負(fù)面影響的食物。(4)對(duì)自控能力差或飲食習(xí)慣不良的病人，要根據(jù)病人的實(shí)際情況和接受能力，進(jìn)行循環(huán)互動(dòng)式健康教育。為糖尿病合并肺結(jié)核病人的飲食問(wèn)題提供科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，并注意結(jié)合病人的個(gè)體差異實(shí)施，從而提高糖尿病并存結(jié)核病病人的治療效果和生存質(zhì)量。

2.2.2 糖尿病腎病(DN)的飲食干預(yù) 當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，脂代謝紊亂，血脂水平升高，加速了腎動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，必須嚴(yán)格控制脂肪的攝入量，一般以每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.69給予，且以不含飽和脂肪酸的植物油為主，盡量不食用動(dòng)物性脂肪［5］。可用山藥、芋頭等含淀粉高的食物代替主食，既可補(bǔ)充熱量，又不含蛋白質(zhì)，不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)［6］。

DN透析病人由于透析時(shí)丟失一部分氨基酸、多肽和少量血液，蛋白質(zhì)攝入量一般以每日1.2～1.5 g·kg－1·d－1左右為宜，并應(yīng)選擇50%以上的高生物價(jià)蛋白食物，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等［7，8］。DN適當(dāng)限制鉀的攝入。因?yàn)樘悄虿∧I病極易出現(xiàn)酸中毒和高鉀血癥，一旦出現(xiàn)，將誘發(fā)心律不齊和肝昏迷［9］。此外，重視飲食的高鈣低磷，因腎臟損害時(shí)維生素D的合成能力減退，影響鈣的吸收。

2.2.3 糖尿病性胃輕癱(DGP)的飲食護(hù)理 為了促進(jìn)胃排空，糖尿病性胃輕癱病人應(yīng)以少食多餐為主，將每日3餐分為5～6餐。張士清［10］研究認(rèn)為，胃排空率≤60%的病人應(yīng)在胰島素注射后10～15 min內(nèi)進(jìn)食，胃排空率為61% ～70%的病人在16～20 min內(nèi)進(jìn)食，胃排空率為71% ～80%者在21～25 min內(nèi)進(jìn)食，胃排空率為81% ～90%者在26～30 min內(nèi)進(jìn)食。沈春瑾等［11］研究發(fā)現(xiàn)，餐前不同時(shí)間注射胰島素對(duì)餐后血糖作用不同，以餐前10 min注射胰島素時(shí)對(duì)餐后各時(shí)段血糖影響最大(P＜0.05)，說(shuō)明對(duì)胃排空延遲者宜在餐前10～15 min注射胰島素。

2.2.4 糖尿病合并冠心病病人的飲食治療 飲食治療的目的是協(xié)助降糖藥物維持正常的血糖和合理的體重，達(dá)到理想的血脂水平，降低高血壓，有效控制冠心病危險(xiǎn)因素。理想的代謝控制狀態(tài)，能有效地預(yù)防糖尿病病人繼發(fā)冠心病的發(fā)生［12］。飲食治療的關(guān)鍵是控制總熱量及合理分配糖、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，影響血糖升高的因素主要在于總熱量的攝入［13］。限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入量的病人，糖類的熱卡比例較高，反之則低，并不設(shè)定明確限制范圍。水果和牛奶比大多數(shù)淀粉具有更低的升血糖效應(yīng)［14］，但過(guò)多蔗糖、果糖攝入可能對(duì)血脂有不利影響［15］?？蛇x用甜味劑來(lái)滿足對(duì)甜食的需求，如新型人工合成的甜味劑紐特健康糖等。

2.3 妊娠期糖尿病(GDM)飲食治療 約80%左右的GDM可通過(guò)調(diào)節(jié)飲食使血糖維持在理想水平［16］。理想的GDM飲食，既能提供妊娠的熱能和營(yíng)養(yǎng)，也不會(huì)引起饑餓性的酮體產(chǎn)生，或影響胎兒發(fā)育。食物熱量分配:按孕前標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日所需要的總熱量［17］。

近來(lái)有些研究報(bào)道，孕前和孕期的飲食攝入與GDM的發(fā)病有一定關(guān)系。(1)高熱量高脂肪飲食，尤其是飽和脂肪酸的攝入，不僅有降低糖耐量、增加胰島素抵抗的作用，還具有增加孕前和孕期的體質(zhì)量的作用。(2)飲食中的膳食纖維，尤其是從谷物和水果中攝入的纖維對(duì)GDM的發(fā)病也產(chǎn)生了影響。有研究表明，每天增加10 g總膳食纖維，可以減少26%的GDM風(fēng)險(xiǎn)，每天增加5 g谷物膳食纖維，可減少23%，每天增加5 g水果，將減少26%的GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(3)水果中的維生素C也可減少GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［18］。低維生素C攝入和低血中抗壞血酸水平是GDM的危險(xiǎn)因素。(4)高升糖指數(shù)的食物可以使胰島素細(xì)胞功能代償性下降，導(dǎo)致糖代謝異常。

2.4 兒童糖尿病飲食管理 王祝芳等［19］指出，糖尿病患兒的營(yíng)養(yǎng)需要量與相同年齡、性別、體重及活動(dòng)量的健康兒童相似。飲食中攝入適當(dāng)碳水化合物可改善糖耐量，提高胰島素敏感性。但過(guò)高可升高血糖而增加胰島負(fù)擔(dān)，太低容易引起脂肪過(guò)度分解，導(dǎo)致酮癥酸中毒，應(yīng)嚴(yán)格控制碳水化合物的質(zhì)量。選用復(fù)雜碳水化合物含量高(即血糖生成指數(shù)低)的食物，如蕎麥面、莜麥面、二合面(玉米面和黃豆面)、三合面(玉米面、黃豆面和白面)等。依據(jù)患兒的年齡、身高、體重、血糖、注射胰島素的量、營(yíng)養(yǎng)狀況、發(fā)育情況、活動(dòng)量、有無(wú)并發(fā)癥及平時(shí)飲食習(xí)慣等情況，制定個(gè)體化飲食。

綜上所述，糖尿病飲食治療原則既要控制碳水化合物總能量，還要考慮食物的升糖指數(shù)，烹調(diào)和加工方式，以及個(gè)體差異和特殊情況。運(yùn)用循證護(hù)理方法，在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，將有效的、適用的、與病人意愿和實(shí)際情況相符合的措施應(yīng)用于臨床，改變以往傳統(tǒng)和錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣、行為，為病人量身定制護(hù)理措施，提供帶有個(gè)性特征的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到規(guī)范化與個(gè)體化的最佳結(jié)合，真正體現(xiàn)以人為本的服務(wù)精神。

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