史云新

(江蘇省南京市高淳縣磚墻中心衛(wèi)生院·211305)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)的骨折，是臨床上最常見(jiàn)的骨折之一，好發(fā)于中老年人。很多農(nóng)村老年人由于自身疾病體質(zhì)虛弱，或經(jīng)濟(jì)困難，或本身懼怕手術(shù)，一般都要求采取保守治療。我科自2005年03月—2011年06月期間采用手法復(fù)位，小夾板外固定，中藥內(nèi)服并配合中藥薰洗、功能鍛煉等中醫(yī)綜合療法治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折68例取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

68例病人均為門診和部分住院患者，其中男28例，女40例；年齡60～78歲，平均66歲；左手25例，右手43例；無(wú)移位型骨折12例；伸直型骨折49例，屈曲型骨折3例，關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位4例。致傷原因：行走摔傷65例，高處墜落3例。全部病例均有外傷史，均攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷依據(jù)：有外傷史，多為間接暴力所致。(2)傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動(dòng)功能障礙。(3)X線攝片檢查可明確診斷。

證候分類：（1）無(wú)移位型：骨折無(wú)移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無(wú)明顯畸形，折端有環(huán)形壓痛，縱軸沖擊痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。(2)伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈：“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。(3)屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可并尺橈下關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。(4)半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位狀，橫徑增寬。

2 治療方法

手法復(fù)位：(1)無(wú)移位型骨折：無(wú)移位骨折無(wú)需整復(fù)，輕度嵌入骨折則予以拔伸牽引即可。(2)伸直型骨折：患者取背靠坐位(或仰臥位)，碘伏消毒骨折部位，用1%利多卡因5～10ml局部麻醉，上臂外展，屈肘90度，掌面向下，助手握住骨折近端，術(shù)者兩手拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端，其余手指置于腕部，并扣緊大小魚際部，進(jìn)行持續(xù)拔伸牽引，對(duì)抗?fàn)恳s2～5分鐘，解除骨折端的嵌頓，骨折端被牽開后，術(shù)者即背屈腕部，兩手拇指將遠(yuǎn)端骨塊下壓，令折端加大掌側(cè)成角，以折頂方法使折端背側(cè)骨皮質(zhì)相抵，爾后迅速將腕部(指骨折部位)尺偏并掌屈，使之復(fù)位。在整復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，反復(fù)搖動(dòng)腕關(guān)節(jié)，以磨合關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面達(dá)到平整。(3)屈曲型骨折：手法整復(fù)方法與伸直型相反。小夾板固定：（1）無(wú)移位骨折只需用四塊夾板固定20～28天，夾板固定不需過(guò)腕關(guān)節(jié)。（2）伸直型骨折：前臂纏繞繃帶，在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和橈側(cè)、近端掌側(cè)放置1塊由紗布紙片制成的厚度約0.3cm左右的平墊，接著在背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)和尺側(cè)分別放置夾板，用繃帶系緊夾板，松緊度要適宜，能左右松動(dòng)約lcm，其夾板背側(cè)和橈側(cè)要過(guò)腕關(guān)節(jié)，使腕關(guān)節(jié)輕度掌屈位固定，將前臂懸掛胸前。(4)屈曲型骨折：在遠(yuǎn)端的掌側(cè)、橈側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊。其夾板掌側(cè)和橈側(cè)要過(guò)腕關(guān)節(jié)，使腕關(guān)節(jié)輕度背屈位固定。(5)夾板固定5～7天復(fù)查X片，如骨折再移位，要及時(shí)復(fù)位矯正：20天后骨折趨于穩(wěn)定，可根據(jù)病情調(diào)整，夾板改為不超關(guān)節(jié)固定或解除夾板固定，以利于功能鍛煉。(6)傷肢固定后1～3天內(nèi)要特別注意觀察患肢末端血循環(huán)及感覺(jué)情況，定期門診復(fù)查并隨時(shí)酌情調(diào)整捆扎帶的松緊度，直至骨折愈合。

中藥內(nèi)服：二周內(nèi)以活血化瘀、理氣止痛為主，方以桃紅四物湯加減，自擬方：桃仁10g,紅花5g,炒當(dāng)歸10g,赤芍10g，川芎5g,生地10g,炒枳殼10g,土元5g，炙乳香5g,炙沒(méi)藥5g，陳皮5g,炙甘草5g,每日一劑，水煎分二次服；二至四周內(nèi)以和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋、舒筋活絡(luò)為主，上方加骨碎補(bǔ)12g，續(xù)斷12g，山萸肉10g,煅自然銅15g(先煎)；隨證加減。

中藥薰洗：拆除外固定后用中藥熏洗方熏洗，自擬方：海桐皮30g，海風(fēng)藤10g,紅花10g,羌活10g,五加皮10g,伸筋草15g。每日一劑水煎熏洗。

功能鍛煉：在復(fù)位固定后句開始指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度及用力程度；待3周后，骨折趨于穩(wěn)定，視骨痂生長(zhǎng)等情況進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉；骨折愈合拆除外固定后行腕部屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”(1)治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無(wú)明顯畸形，無(wú)疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)。或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15度以內(nèi)。(2)好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45度以內(nèi)。(3)未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。

4 治療結(jié)果

治愈：39例，好轉(zhuǎn)：25例，畸形愈合4例；療程最短20天，最長(zhǎng)38天，平均28.5天

5 討論

老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折絕大部分經(jīng)保守治療可以取得良好效果。由于橈骨下端2～3cm處是堅(jiān)質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界部，結(jié)構(gòu)不夠堅(jiān)固，老年人骨質(zhì)疏松，骨的強(qiáng)度和靈活性均降低，運(yùn)動(dòng)又少，骨關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)能力下降，橈骨遠(yuǎn)端又是受力集中區(qū)，所以外傷后極易發(fā)生骨折，且骨折端易塌陷短縮，固定后易再移位，因此早期有效復(fù)位和固定就顯得十分重要；在整個(gè)復(fù)位過(guò)程中，要始終堅(jiān)持牽引，不能放松，要保持有足夠的牽引力和正確的復(fù)位順序和手法，這樣骨折就易復(fù)位，其掌傾角、尺偏角、橈骨短縮畸形就易恢復(fù)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)過(guò)反復(fù)搖動(dòng)腕關(guān)節(jié)，以磨合關(guān)節(jié)面，也易使關(guān)節(jié)面達(dá)到平整；若牽引力不夠，手法不到位，骨折端重疊或嵌插未牽開就固定，這樣橈骨遠(yuǎn)端的高度和關(guān)節(jié)面的平整就得不到恢復(fù)，其掌傾角和尺偏角也得不到糾正，復(fù)位后就極易發(fā)生再移位；小夾板外固定操作簡(jiǎn)單方便，其平墊局部的加壓作用可限制骨折端的移位，夾板的超關(guān)節(jié)固定可保持復(fù)位后的骨折位置，防止骨折的移位。

本組病例初始固定后再移位的多在夾板固定1周內(nèi)發(fā)生，因此定期復(fù)查X片非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)再移位應(yīng)盡早積極處理，以減少晚期的畸形愈合、疼痛與功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，因此定期復(fù)查及及時(shí)調(diào)整固定顯得十分重要。三周后骨折趨于穩(wěn)定，骨痂形成，可根據(jù)病情改夾板不超過(guò)關(guān)節(jié)固定或解除夾板固定，以利于功能鍛煉。不可未待骨折穩(wěn)定就解除固定造成骨折移位畸形愈合。本組4例畸形愈合患者都是因?yàn)樽畛鯊?fù)位達(dá)到或接近解剖對(duì)位，未待骨折穩(wěn)定提前自行解除或松動(dòng)固定，且都未及時(shí)到醫(yī)院就診重新整復(fù)固定治療所致。

在骨折初中期分別給予中藥活血化瘀、和營(yíng)生新劑內(nèi)服，在折除外固定后再輔以中藥熏洗，加快了腫脹的消退及骨折的愈合。

積極合理的早期功能鍛煉也非常重要，功能鍛煉要循序漸進(jìn)，這樣可以減少并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。要認(rèn)真指導(dǎo)、鼓勵(lì)、督促病人進(jìn)行積極的功能鍛煉，這樣才能使患者腕關(guān)節(jié)功能盡快得到恢復(fù)。

總之，手法整復(fù)、小夾板外固定、中藥活血化瘀及和營(yíng)生新劑內(nèi)服，以及中藥熏洗、功能鍛煉等中醫(yī)綜合療法治療老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折，功能恢復(fù)良好，安全可靠，費(fèi)用低，易于接受，是一種行之有效的方法，值得肯定。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994