謝煥文

(廣西壯族自治區(qū)蒼梧縣中醫(yī)院內科，廣西 蒼梧 543199)

重癥肌無力是由于神經(jīng)肌肉接頭間傳遞功能障礙引起的，以受累骨骼肌易疲勞和休息后有一定程度恢復為主要特征的慢性病，以眼瞼下垂、復視、視物模糊、四肢痿軟無力、頸軟頭傾、吞咽困難、聲音嘶啞及呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重患者甚至會危及生命，屬中醫(yī)學痿證范疇。重癥肌無力嚴重影響患者身心健康，影響其日常生活和工作。筆者曾以補中益氣湯加味治愈重癥肌無力1例，介紹如下。

鐘某，女，62歲，已婚。2005-10-03初診。反復雙眼瞼下垂2年7個月，加重并四肢痿軟無力6個月。于2002-09在無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼瞼下垂，眼球活動受限，經(jīng)當?shù)啬持行男l(wèi)生院用新斯的明試驗確診為重癥肌無力，經(jīng)用西藥治療有所好轉(具體用藥不詳)，后因經(jīng)濟困難未堅持用藥，2005-04眼瞼再次出現(xiàn)下垂，并且病情日漸加重，出現(xiàn)四肢無力，腰脊痠軟，不能久立，曾斷斷續(xù)續(xù)用中西藥治療未見效果。刻診：雙眼瞼下垂，不能睜開，眼球外展、內旋活動受限，頸軟，四肢痿軟無力，腰脊痠軟，時覺頭暈頭痛，視物模糊，視力下降，食少，面色白光白，畏寒肢冷，短氣，便溏，尿少，面浮肢腫，腹脹滿，舌胖色黯，舌尖有瘀斑，苔白滑，脈沉弦細。既往有慢性胃炎病史，平素常覺胃痛并納差。于2002年因車禍出現(xiàn)過前額部軟組織挫裂傷大出血;2003-02其丈夫因病去世。西醫(yī)診斷：重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證。證屬脾胃虛弱，肝腎虧虛。治以補脾益氣升陷，益腎養(yǎng)肝為主。予補中益氣湯加減。藥物組成：黃芪 30 g，黨參 20 g，當歸 12 g，柴胡 10 g，升麻 8 g，陳皮 8 g，何首烏 20 g，枸杞子 10 g，川芎 8 g，白術 10 g，木瓜12 g，大腹皮10 g，山楂10 g，巴戟天12 g，肉桂 6 g。每日1劑，水煎共取汁300 mL分3次服。經(jīng)服上方28劑后面浮肢腫、腹脹滿消失，小便正常，納增，頭痛消失，四肢比前略有力，眼瞼下垂、頸軟腰痠之癥稍改善，用上方去川芎、木瓜、大腹皮守方服30劑，體力基本恢復可以干輕活，氣短消失，大便正常，面色、畏寒肢冷之癥有所好轉，然而眼瞼尚下垂，眼球活動仍受限，仍有視物模糊，繼續(xù)守方30劑，眼瞼下垂、眼球活動受限和視力大有好轉，按上方比例將中藥打粉和蜜煉成藥丸，每丸10 g，每次1丸，日服3次，連續(xù)服藥丸6個月后癥狀全部消失，舌脈恢復正常，囑其再服藥丸3個月鞏固療效，然后停藥觀察，追蹤至2009-03未復發(fā)。

按：《素問·痿論篇》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也……陽明虛則宗脈縱，帶脈不引，故足痿不用也?！标U明了陽明虛而致痿的機制。本例素有慢性胃炎，納少，務農(nóng)勞累過度，又加上外傷大出血，耗損陰血而致脾胃氣虛;患者年紀較大，加上辛苦勞作，思慮過度而致肝腎陰虛，肝腎陰虛日久而陰損及陽而致腎陽虛，腎陽虛，火不生土，不能溫煦脾陽，腎虛水泛，土不制水而反為所克使脾陽受傷，脾胃陽氣更虛;脾胃為后天之本，今脾胃陽氣虛，則受納、運化、輸布功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養(yǎng)五臟，運行血氣，以致筋骨失養(yǎng)，關節(jié)不利，肌肉瘦削而產(chǎn)生肢體痿弱不用故四肢無力，行動困難;眼瞼在臟屬脾而稱肉輪，脾胃陽氣虛衰故出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球活動受限;肝腎兩虛精氣不足，眼失滋養(yǎng)故視物模糊，視力下降;中陽不振，健運失司，氣不化水，水邪泛濫故身腫，加上腎陽虛無以溫化水濕，膀胱氣化失司則小便不利;水無去路，泛濫肌膚故面浮肢腫，土不制水反受其克故腹部脹滿;氣虛清陽不展，血虛腦失所養(yǎng)故頭暈;氣血虧虛，氣虛氣滯血瘀加上曾撞傷頭部有瘀血積滯，不通則痛故頭痛;脾腎陽氣虛衰不能溫煦形體則面色白光白，畏寒肢冷，腰脊痠軟;脾陽不振，運化失常故納少;脾腎陽虛，脾胃虛弱運化無權，水谷不化，清濁不分故便溏;脾陽氣虛，中氣不足故短氣;脾腎陽虛兼有氣滯血瘀故舌胖色黯，苔白滑，脈沉弦細。關于痿證的治療，《素問·痿論篇》有“治痿獨取陽明”之說，即采用補益后天為治療原則。根據(jù)本例的病因病機，治宜補脾益氣升陷，溫腎養(yǎng)肝兼化瘀利水消食，方用補中益氣湯化裁。方中重用黃芪既益中氣又補肺氣，并能升舉清陽故為主藥;黨參、白術、炙甘草健脾益氣，輔助黃芪共成補中益氣之功;升麻、柴胡升舉下陷清陽，協(xié)助黃芪共奏升陽舉陷之效;配陳皮理氣使補氣而不滯;當歸補血而益氣;何首烏、枸杞子、肉桂、巴戟天為補肝腎、溫腎陽而設，能益精補血上注于目，溫補腎陽而強壯腰膝;大腹皮、木瓜利水祛濕;山楂消食化積，活血散瘀消腫;又加川芎活血行氣，祛風化瘀止痛而止頭痛。諸藥配伍，對證施治，藥中病除，收到較滿意效果。

筆者認為痿證成因是多方面的，要辨證施治，而“治痿獨取陽明”強調重視調理脾胃、補益后天這一治療原則，故在臨床實踐中治療痿證無論采取何種方法，都要顧及脾胃，堅持重視調理脾胃的原則。對于痿證這一治療難度較大的疾病，療程較長，既要辨證清楚，還要堅持守方守法長期服藥。要從心理上啟發(fā)病者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者適當活動肢體，不能過分勞力、勞心。