李 俊 張學(xué)新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

范振域從“五臟并調(diào)”治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)※

李 俊 張學(xué)新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 秦皇島 066000)

心力衰竭;中醫(yī)療法;名老中醫(yī);范振域

范振域(1938—)，主任中醫(yī)師，畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院，1996年被評(píng)為全國(guó)第二批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的首批全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專(zhuān)家，河北省5位名老中醫(yī)傳承工作室專(zhuān)家之一。曾任河北省秦皇島市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)、河北省中醫(yī)學(xué)會(huì)理事、衛(wèi)生部腦病協(xié)作組成員、衛(wèi)生部胸痹急癥協(xié)作組成員。范老師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中對(duì)治療心力衰竭積累了一些經(jīng)驗(yàn)，形成了個(gè)人一定的遣方用藥習(xí)慣，現(xiàn)將其從“五臟并調(diào)”治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。隨著年齡的增長(zhǎng)，心力衰竭的發(fā)病率顯著上升。根據(jù)我國(guó)心力衰竭病因譜顯示，冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓是心力衰竭的主要發(fā)病原因［1］。而且發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，這一點(diǎn)與我國(guó)目前步入老齡化社會(huì)和人民生活水平提高有關(guān)，從而對(duì)我國(guó)心血管和老年病防治領(lǐng)域構(gòu)成了新的更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何進(jìn)一步降低心力衰竭的發(fā)病率，如何改善心力衰竭患者的生存質(zhì)量，如何進(jìn)一步降低心力衰竭的死亡率，已經(jīng)擺在我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者的面前，成為我們工作的目標(biāo)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭病變雖然在心，但與肺、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，具有心氣虛、心陽(yáng)虛、血瘀、水?；蛱禎嶂饾u加重的演變規(guī)律。心力衰竭在中醫(yī)學(xué)屬胸痹、心悸、怔忡、水腫、咳喘、痰飲等范疇?！端貑?wèn)·生氣通天論》中說(shuō)“味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑;味過(guò)于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡”，《素問(wèn)·舉痛論》中說(shuō)“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說(shuō)“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。均指出心力衰竭是以心之陽(yáng)氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證;其病位在心，且與肺、脾、腎、肝各臟腑密切相關(guān)，互相影響。

1.1 心氣虛、心陽(yáng)虛，乃發(fā)病之本 “心主血脈”、“心為五臟六腑之大主”。心氣是血液運(yùn)行的動(dòng)力，心氣充沛，則血脈充盈流暢，若外邪久稽，內(nèi)舍于心，或因七情內(nèi)傷，氣血失和，心失所養(yǎng)，均可引發(fā)心病，使心之氣血陰陽(yáng)耗損，血脈循行失暢，可出現(xiàn)胸悶痛、心悸、氣短、口唇紫紺等癥;心氣虛日久損及心陽(yáng)，機(jī)體可出現(xiàn)畏寒、肢冷等一系列的陽(yáng)虛證候。

1.2 以心為主，關(guān)乎四臟 范老師認(rèn)為，心力衰竭之病，有發(fā)于心而累及肺、脾、腎等其它臟腑者;另一方面，有病起肺、脾、肝、腎者，隨其發(fā)展亦可累及于心者。故心力衰竭患者常見(jiàn)二臟或數(shù)臟同病，虛實(shí)錯(cuò)雜。不論先為心病而后及于他臟，或先為肺、腎、肝、脾之病而后及于心病者，病至心力衰竭，多見(jiàn)五臟俱病，氣血陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)的病理變化和臨床表現(xiàn)，但應(yīng)以心病為主。蓋因“心為五臟六腑之大主”，心病則氣陽(yáng)營(yíng)陰均受損耗，心氣、心陽(yáng)虛衰，少力或無(wú)力鼓動(dòng)心脈，血行失暢，五臟失養(yǎng)，甚或氣血瘀滯，瘀血內(nèi)聚，痰飲不化，致使他臟功能亦趨失調(diào)。

心肺同居上焦，心主血，肺主氣，氣血相貫，心肺密切相關(guān)。腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，心本乎腎，心氣心陽(yáng)源于腎，賴(lài)腎氣腎陽(yáng)以溫煦。心主火，腎主水，陰陽(yáng)互根，水火既濟(jì)，二臟常易互相影響。尤其心力衰竭時(shí)多見(jiàn)心腎或心肺腎同病。脾為后天之本，氣血生化之源，心腎氣陽(yáng)虧虛，不能溫煦脾胃，可致運(yùn)化失權(quán)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，營(yíng)血不足。而脾胃虧虛，氣血不足，又使心失濡養(yǎng)，心腎陽(yáng)氣虛衰更甚。肝主藏血，主疏泄，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則導(dǎo)致氣滯血瘀。若肝郁克脾，肝氣犯胃，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，則易生濕生痰。肝腎同源，若肝血不足，則可導(dǎo)致腎精虧虛，日久導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，最終影響對(duì)心陽(yáng)的溫煦。

1.3 五臟失衡是心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn) 在心力衰竭的發(fā)展過(guò)程中，常見(jiàn)心與肺、肝、脾、腎中二臟或數(shù)臟同病，交互為患的病理現(xiàn)象。心肺氣虛，腎不納氣，則見(jiàn)心悸、咳嗽、氣喘、喘息不得臥等癥候;心腎陽(yáng)虛，則見(jiàn)畏寒、肢冷、水腫、心悸、短氣、喘促，動(dòng)則更甚等癥候;心肺陰虛可見(jiàn)心悸、咳嗽、咯吐血痰、口干盜汗等癥候;心脾兩虛可見(jiàn)心悸、乏力、腹脹、納呆、失眠、或便溏等癥候。在內(nèi)臟虧虛的基礎(chǔ)上，常可形成血瘀、痰濁、水飲等實(shí)邪為患的病理產(chǎn)物。因肺為水之上源，通調(diào)水道，脾能運(yùn)化，輸布水濕，腎之溫化水濕，氣化下行。若肺、脾、腎同病，則三焦氣化不利，水濕不能正常運(yùn)行、輸布、氣化而下泄，則可泛濫為患。外溢肌膚則見(jiàn)面肢水腫;內(nèi)停臟腑，則為水飲;上凌心肺可導(dǎo)致或加重心悸、氣喘和咳嗽等癥;聚留胸腹則成胸水、腹水。且心腎陽(yáng)虛又使血脈不能賴(lài)以推動(dòng)，可致氣滯血瘀而見(jiàn)唇舌指甲青紫、肝脾大等癥候。其病遷延日久，正氣日衰，五臟俱敗，正不勝邪，最終可致心氣衰微，心陽(yáng)欲脫之險(xiǎn)證。

2 辨證分型

范老師在心力衰竭的辨證中，強(qiáng)調(diào)以心為主，兼顧他臟的整體觀，認(rèn)為五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體，在心力衰竭的發(fā)展過(guò)程中，肺、脾、肝、腎都對(duì)心力衰竭有重要影響，重視五臟之間標(biāo)本虛實(shí)的病機(jī)變化。在臨床上可將心力衰竭分為3型，但均以五臟失調(diào)為基本點(diǎn)。

2.1 氣虛血瘀型 證見(jiàn):胸悶氣短，動(dòng)則喘息，心悸且慌，倦怠乏力或懶言，或面色白或顴紅，或易汗出，舌質(zhì)黯或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀而數(shù)。心氣不足則不能鼓動(dòng)血液正常運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，而致胸悶，舌黯或有瘀斑;氣虛心失所養(yǎng)故心悸氣短、倦怠乏力或懶言;氣虛表衛(wèi)不固則致自汗;氣虛或腎虛腎不納氣故動(dòng)則喘息;若心氣不足進(jìn)一步發(fā)展，則可成為心陽(yáng)虧虛。此型患者多見(jiàn)于心力衰竭早期。

2.2 氣陰兩虛型 證見(jiàn):胸悶氣短，心悸怔忡，心煩不寐，五心煩熱，盜汗口干，頭暈或有面紅升火之象，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。氣虛血液運(yùn)行不暢，故見(jiàn)胸悶氣短;心陰虧虛，心失所養(yǎng)，故心悸易驚;心陰虧虛，心火內(nèi)生，故致心煩不寐，五心煩熱;虛火逼津液外泄則致盜汗;虛火耗津，虛火上炎，以致口干、頭暈、面紅。

2.3 心脾腎虛型 證見(jiàn):心悸氣短，倦怠懶言，形寒肢涼，咳喘上逆，腰痛陰冷，腹脹納呆，食欲不振或兼嘔惡，大便溏薄，小便不利，或夜尿頻數(shù)，眼瞼、腰以下或全身水腫，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)遲或結(jié)代。心脾兩虛，故心悸氣短，神疲乏力;脾陽(yáng)不振，水濕內(nèi)停，飲蓄于中，沖逆于上，或腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不布，臍下蓄水，沖逆內(nèi)動(dòng)于上均可導(dǎo)致心悸，咳喘上逆;脾腎陽(yáng)虛則陰寒偏盛，清陽(yáng)不展，水濕停滯，故腹脹便溏;陽(yáng)虛不能溫煦于外故畏寒肢冷;腎陽(yáng)虧虛，膀胱氣化不利，故腰痛陰冷，小便短少，或夜尿頻數(shù)。心陽(yáng)不足，心脈運(yùn)行受阻，不能化氣行水，脾虛水濕運(yùn)化遲緩，腎虛水液氣化失常，可導(dǎo)致眼瞼、腰以下或全身水腫。

3 用藥規(guī)律探討

范老師在心力衰竭治療當(dāng)中強(qiáng)調(diào)調(diào)整五臟平衡，恢復(fù)各臟腑之功能為主，將扶正補(bǔ)虛、化痰泄?jié)?、通絡(luò)散瘀等治法融為一體，而非一味之補(bǔ)瀉。既強(qiáng)調(diào)以心為主，補(bǔ)益心氣心陽(yáng)，又強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎兩臟，認(rèn)為脾為生化之源，腎為命火所居。在治療上采用心脾同治、心腎同治或心脾腎同治。常采用補(bǔ)臟之虛、溫陽(yáng)利水、瀉肺逐水、活血化瘀等法，如《內(nèi)經(jīng)》的治水三法“開(kāi)鬼門(mén)”、“潔凈府”、“去菀陳莝”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》之“腰以下腫，當(dāng)利小便”等。充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀以及辨證論治的特點(diǎn)，全面把握心力衰竭的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，從而減緩或逆轉(zhuǎn)心力衰竭的進(jìn)程。

3.1 氣虛血瘀型 方用保元湯合丹參飲加減。方以人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，以扶心?肉桂辛熱補(bǔ)陽(yáng)，散寒而治心痛，又能納氣歸腎，而緩短氣、喘息之癥;瘀阻較甚，則以桂枝易肉桂，以加強(qiáng)通陽(yáng)行瘀之功，故可用于治療心氣不足，血滯心脈之癥。若胸悶明顯而伴心痛者，可加丹參、當(dāng)歸、桔梗、紅花等，活血理氣藥以不傷心氣為準(zhǔn)。若為外邪內(nèi)擾，肺失宣肅，咳嗽痰喘水腫之癥，治以瀉肺利水、化痰逐飲之劑，方中加入桑白皮、葶藶子、蒼術(shù)、茯苓、防己等藥。

3.2 氣陰兩虛型 常用炙甘草湯合生脈散加減。方中炙甘草、人參、大棗甘溫益氣補(bǔ)中;生地黃、麥門(mén)冬、阿膠、火麻仁滋陰補(bǔ)血以養(yǎng)心陰充血脈;桂枝通利血脈以治心動(dòng)悸;五味子養(yǎng)心安神。亦喜用五參飲(黨參、丹參、苦參、玄參、沙參)加減治療。氣虛明顯加黃芪、炙甘草、桂枝;口干渴，陰虛盜汗明顯加百合、山藥、玉竹、地骨皮;血瘀加當(dāng)歸、川芎、赤芍藥、雞血藤;心動(dòng)悸明顯可加酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣、珍珠母或磁石等寧心安神之品。

3.3 心脾腎虛型 多為心脾腎陽(yáng)虛，根據(jù)病變的位置及癥候的輕重緩急，側(cè)重不同的方劑加減。通心陽(yáng)以保元湯合桂枝湯為主;中陽(yáng)不足脾胃癥候?yàn)橹鳎攒吖鹦g(shù)甘湯合升陽(yáng)益胃湯加減;溫腎陽(yáng)以真武湯為主。整體上以強(qiáng)心助陽(yáng)，宣痹利水為主，適當(dāng)配合“治水三法”隨證施治。開(kāi)鬼門(mén)法乃宣肺透表，作用部位在肺，可配合越婢湯，肺熱者配麻杏石甘湯等。潔凈府法在于行水消腫，可用五皮飲加豬苓、車(chē)前子、澤瀉等。去菀陳莝法以通利血脈，可用桃紅四物湯加延胡索、青皮、香附等以活血通絡(luò)理氣。若屬本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)虛水泛，則治宜溫陽(yáng)化飲，瀉肺化瘀，方用真武湯合參附湯或葶藶大棗瀉肺湯加減;若心陽(yáng)虛脫，治宜回陽(yáng)救逆，益氣固脫，方用人參四逆湯加味。方中人參，能用紅參或白參最佳。肺淤血、肺水腫咯血者，加旋覆花、紫蘇子、側(cè)柏葉、仙鶴草，并三七粉沖服。有胸水者可用己椒藶黃湯配合;心動(dòng)過(guò)速、快速心律失常者加生龍齒、苦參、珍珠母、茯神并琥珀粉沖服;少尿或無(wú)尿加豬苓、澤瀉、車(chē)前子，有時(shí)亦加宣肺藥，如麻黃、桔梗、杏仁之類(lèi)，稱(chēng)為“提壺揭蓋”法。

小 結(jié) 范老師認(rèn)為，心力衰竭晚期當(dāng)屬心之氣血陰陽(yáng)俱虛，“心為君主之官，五臟六腑之大主”，故心之虛必然波及其他臟腑，“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。故心力衰竭中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為:心之氣血陰陽(yáng)俱虛為本，痰濕血瘀互結(jié)為標(biāo)。臟腑定位以心為主，兼有肝、肺、脾、腎四臟。治療強(qiáng)調(diào)調(diào)整臟腑器官，恢復(fù)機(jī)體功能為主，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀以及辨證論治的特點(diǎn)，全面把握心力衰竭的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，從而減緩或逆轉(zhuǎn)其進(jìn)程。

R541.610.5

A

1002－2619(2012)07－0971－02

※項(xiàng)目來(lái)源:河北省秦皇島市2010年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(編號(hào):201001A180)

李俊(1972—)，男，副主任中醫(yī)師，學(xué)士。從事心血管內(nèi)科臨床工作。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療心腦血管疾病。

2012－04－27)