張建強

(河北省石家莊市中醫(yī)院脈管科，河北 石家莊 050051)

邢月朋治療眩暈經(jīng)驗

張建強

(河北省石家莊市中醫(yī)院脈管科，河北 石家莊 050051)

眩暈;名醫(yī)經(jīng)驗;邢月朋

眩暈是臨床最為常見的病癥之一，其病因非只一端，其起病或隱匿或突發(fā)或暴發(fā)，其病機復雜多變，預后輕重不一，臨證時疑慮困惑，莫衷一是，是臨床公認的疑難病之一。邢月朋主任醫(yī)師為第二、三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，河北省首屆名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)50余載，其臨證治病必詳其源，隨病化裁，在眩暈診治方面更有獨到之處。筆者有幸隨師臨證侍診，體會頗多，茲將邢月朋治療眩暈經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

眩暈發(fā)生的原因及其治療歷代醫(yī)籍論述頗多?！鹅`樞·大惑論》說“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急。目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”，即從風邪立論;《靈樞·海論》說“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，《靈樞·衛(wèi)氣》指出“上虛則?！?，《靈樞·口問》載“上氣不足……目為之眩”，《景岳全書·眩運》指出“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二耳”，以上皆強調(diào)了“無虛不作?！?，從虛立論;朱丹溪力倡“無痰不作?！保兜は姆āゎ^?！氛f“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動;又有濕痰者”，張子和亦多從痰立論;《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問玄機原病式·五運主病》“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”，以上皆為從火立論。陳修園則把眩暈的病因病機概括為“風”、“火”、“痰”、“虛”，后世又增加“瘀”。邢月朋在古人論述的基礎上，對眩暈的病因病機有了新認識，如“無風不作?！?，“風分內(nèi)外，但以外風為主”，“眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊多屬虛證;暈即感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)多屬實證”，“眩暈分虛實，但以實證為多”。

2 辨證論治

2.1 風邪上擾清空型 主癥:以突發(fā)性、劇烈性眩暈為特征，伴惡心、嘔吐，無耳鳴耳聾，舌尖紅，苔薄白，脈浮弦。辨證分析:風性善行數(shù)變，主動，巔頂之上惟風可到，易傷于人頭面部，風邪入腦，上擾清空，清陽不展則發(fā)眩暈。治則:疏風解表，清腦定暈。方用祛風定暈湯(藥物組成:荊芥6 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡6 g，前胡6 g，薄荷6 g，枳殼 6 g，桔梗 6 g，茯苓 6 g，川芎 6 g，甘草 3 g，生姜 2片，大棗2枚)加減。外感風熱、邪氣偏盛者，加金銀花、連翹、板藍根;兼有痰濕者，加陳皮、半夏;兼有氣虛者，加黨參、黃芪;嘔吐頻作，加半夏、生姜;口干口苦、胃火上炎者，加清胃散。

2.2 痰濁蒙蔽清陽型 主癥:眩暈而見頭重如蒙，胸悶惡心，少食多寐，舌苔白膩，脈濡滑。辨證分析:痰濁蒙蔽清陽，則眩暈而重;停阻中焦，氣機不利，故胸悶嘔惡;脾陽不振則少食多寐;舌苔白膩，脈濡滑乃痰濁內(nèi)蘊所致。治則:燥濕祛痰，健脾和胃。方用半夏白術(shù)天麻湯加減。痰濕重而眩暈較甚，嘔吐頻作者，重用茯苓，加澤瀉、車前子等利濕藥;痰郁化火者，加黃連、黃芩、梔子。

2.3 氣虛腦失所養(yǎng)型 主癥:時時眩暈，動則加劇，視物昏黑，懶于動作，飲食減少，面白少神，喜太息，舌質(zhì)淡，脈虛無力。辨證分析:宗氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)，故時時眩暈，動則加劇;目得血而視，清氣不能灌注瞳仁而視物昏黑;氣虛則懶于動作，飲食減少，面白少神;宗氣不足則其“走息道”和“貫心脈”的功能下降，故喜太息;舌質(zhì)淡，脈虛無力均為氣虛表現(xiàn)。治則:補益宗氣，調(diào)暢氣機。方用益氣升降湯(藥物組成:黃芪30 g，黨參15～30 g，麥門冬10 g，五味子10 g，枳實10 g，桔梗 10 g，炙甘草 6 g)加減。伴血虛者，加四物湯;伴心悸、怔忡者，加酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠志;動則氣喘加人參;低血壓、脈壓差小者，加炙甘草15～30 g;食少便溏，脾胃較弱者，加茯苓、薏苡仁、澤瀉、砂仁、神曲;兼有中氣不足者，與補中益氣湯合方加減;內(nèi)熱口渴者，加知母、石膏。

2.4 精虛腦竅失充型 主癥:眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，腰膝痠軟，遺精，耳鳴，發(fā)落，齒搖，或兼見咽干，形瘦。偏于陰虛者，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù);偏于陽虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。辨證分析:精髓不足，不能上充于腦，故眩暈，神疲健忘;腎主骨，腰為腎之府，腎虛故見腰膝痠軟;精關(guān)不固故遺精;腎開竅于耳，腎虛則耳鳴;偏陰虛者，陰虛生內(nèi)熱，故五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù);偏于陽虛者，陽虛生內(nèi)寒，故四肢不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。治則:滋腎陰，補腎陽，開竅化痰止眩。方用地黃飲子加減。以陰虛為主者，減附子、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天，加炙鱉甲、黃柏、知母、生地黃、龜版等滋陰清熱;以陽虛為主者，減石斛、麥門冬、五味子，附子、肉桂大辛大熱剛燥之品不可久服，酌加仙茅、淫羊藿等溫潤之品;以上兩型眩暈較重者，均可加龍骨、牡蠣、磁石、赭石、珍珠母、石決明等介石之類，以鎮(zhèn)潛浮陽，平抑肝木。

3 用藥心得

3.1 祛風藥藥量大小選擇及應用 《素問·風論》云:“風者，百病之長也”。邢月朋總結(jié)大量臨床實踐認為，從病位來講頭目眩暈的發(fā)生與風邪擾動密不可分，或風邪外襲，或風自內(nèi)生(肝風內(nèi)動)，但總以外風襲擾為主。在治療上力倡風藥在眩暈治療中的應用，并認為“有風即動是風自外襲，風去則眩暈自止，無風自搖為陰虛陽亢，已動其根，非滋腎平肝則無以為治”。邢月朋在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今“眩暈一病，實證居十之六七，而實證中風邪致暈者占十之八九”，而并非張景岳全所說“眩運一證，虛者居其八九……”，特別強調(diào)了“無風不作?！钡陌l(fā)病理論。邢月朋常用的祛風藥有荊芥、防風、羌活、獨活、柴胡、前胡、薄荷等，劑量以6 g為宜，充分體現(xiàn)了在祛風藥的應用上用藥輕靈，正合“治上焦如羽，非輕不舉”(《溫病條辨》)之旨。實驗研究表明，風藥具有很好的擴張血管、解除血管痙攣及改善血液循環(huán)的作用，腦部血流的改善對于眩暈治療無疑會產(chǎn)生重要作用［1－2］。

3.2 常用方拆解

3.2.1 祛風定暈湯 此方為邢月朋自擬方。由《攝生眾妙方》荊防敗毒散化裁而來，功用祛風疏解，清腦定暈。方中荊芥、防風疏散在上之風邪，二藥相伍有麻黃、桂枝之功效而無燥烈之弊端，相須為用，共為君藥。羌活、獨活祛風通絡;柴胡、前胡均為風藥，然前胡主降祛痰下氣，柴胡主升解表疏肝，二藥合用開郁散結(jié)，調(diào)經(jīng)氣而升清風邪自去，濁氣自降;以上四藥加強君藥祛風解表之功，共為臣藥。佐以桔梗、枳殼，一升一降，寬胸利膈，調(diào)暢胸中之氣機，升清降濁而止惡心嘔吐;茯苓健脾除痰止嘔;川芎上行頭目，下調(diào)血海，為血中之氣藥，能行氣活血，止眩定暈;薄荷疏散風熱，清利頭目。甘草調(diào)和諸藥;生姜、大棗補脾和胃，調(diào)和營衛(wèi);以上三藥共為使藥。諸藥配伍巧妙，用藥輕靈，合“治上焦如羽，非輕不舉”之旨。臨床上主要用于病毒感染所致前庭神經(jīng)元炎性眩暈，發(fā)病前1～2周多有上呼吸道感染病史。本方從外風立論，認為前庭神經(jīng)元炎性眩暈屬于風眩，系由患者外感風邪所致，風去則暈止。邢月朋推崇本方的另一重要原因在于祛風定暈湯一方之中兼具“祛風、清火、化痰、補虛”四法備焉，只要臨證時善做加減變通，即可達到《內(nèi)經(jīng)》所謂“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”的目標。

3.2.2 益氣升降湯 此方為是邢月朋自擬方。由《醫(yī)學衷中參西錄》升陷湯化裁而來。功效以補益宗氣、調(diào)暢氣機為主。本方重用黃芪、黨參養(yǎng)脾肺，可助宗氣之化源，護心肺可助宗氣之充盈，以保證宗氣“走息道”和“貫心脈”功能的實現(xiàn)，為君藥。麥門冬、五味子益氣生津，增強生脈之功，為臣藥。佐以桔梗載藥上行;枳實開氣機之壅結(jié)而下行;二藥一升一降，調(diào)暢氣機，升清降濁，使宗氣得以布散。炙甘草補中益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。全方合用，共奏補益宗氣、調(diào)暢氣機及養(yǎng)心生脈之功。臨床中常常用于治療冠心病、心肌炎、心臟瓣膜病變等多種疾病中的太息以及低血壓性或脈壓差小性眩暈。

3.2.3 夏枯草湯 此方為邢月朋繼承其先師胡東樵經(jīng)驗方。由夏枯草15 g，黃芩15 g，玄參15 g組成。具有清肝降火的作用。方中夏枯草苦寒，可清肝火，降血壓;玄參甘寒，可養(yǎng)陰生津;黃芩苦寒，可清瀉肺經(jīng)、膽經(jīng)實火。三藥配伍，共奏清肝降火、滋陰瀉熱之功。臨床上主要用于治療高血壓屬于肝經(jīng)風火上炎證，表現(xiàn)為眩暈，頭脹痛，每因煩勞惱怒而加劇，面紅目赤，口苦口干，溲黃便秘，心煩易怒，少寐多夢，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。尤其對于早期高血壓療效顯著。高血壓主要表現(xiàn)為眩暈，邢月朋根據(jù)《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”及《素問玄機原病式》“所謂風氣甚而頭目眩動者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”的相關(guān)論述認為，本病病機主要為肝經(jīng)風火上炎，病位在肝、肺、腎，既有實火，又有陰虛，為虛實夾雜之證。夏枯草湯為清火、清肝、清肺之劑，既清實火，又清虛熱，既清瀉火熱，又養(yǎng)陰補益心腎。臨床應用于高血壓患者病機相符者無不奏效。另外，本方應用于實證眩暈，可量大力宏，以此為主隨癥加減;如為虛性眩暈，可減少藥量，以此為反佐，兼制溫性補益藥的副作用。

3.2.4 桑家湯 此方為邢月朋經(jīng)驗方。由桑枝30 g，桑葉10 g，桑白皮12 g，桑椹15 g，桑寄生30 g組成。具有滋腎平肝、瀉肺利水之功。方中桑葉清肺潤燥，平抑肝陽;桑白皮瀉肺平喘，利水消腫;桑寄生專祛風逐濕，通調(diào)血脈;桑椹補血滋陰，生津潤燥;桑枝具有祛風濕、利關(guān)節(jié)、行水氣之功。主要用于特發(fā)性水腫屬于肺腎失調(diào)、肝失疏泄證，表現(xiàn)為顏面、四肢水腫憋脹，時輕時重，或因情志不遂、勞累惱怒而加重。

4 典型病例

荊某，女，53歲。2011－05－27初診。頭暈2年，加重15 d余。患者2年前無明顯誘因突發(fā)眩暈，同時伴有惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT、頸椎X線及經(jīng)顱多普勒等多項檢查，均未見明顯異常，給予西醫(yī)對癥治療及補腎平肝、活血化瘀中藥，癥狀未能有效控制，患者甚感痛苦。既往有原發(fā)性高血壓病史8年，甲狀腺功能減退病史4年?？淘\:頭暈時作，近日加重，伴惡心、昏蒙，咽部微痛，無眼黑及視物昏花，寐差，兩目干澀，下肢指凹性水腫，腰腿脹痛，全身乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細。診斷:眩暈(前庭神經(jīng)元炎性)。證屬風熱上擾型。治宜疏風解表，清腦定暈，滋腎清肝。方選祛風定暈湯加夏枯草湯、桑家湯。藥物組成:荊芥6 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡 6 g，前胡 6 g，薄荷 6 g，枳殼 6 g，桔梗 6 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，甘草3 g，夏枯草12 g，黃芩12 g，玄參12 g，桑寄生15 g，桑枝 30 g，桑白皮 12 g，桑葉 10 g，桑椹 15 g，豬苓10 g，澤瀉30 g，郁李仁30 g。5劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2011－06－01復診，患者自述服藥3劑后眩暈、嘔吐癥狀明顯減輕，5劑后眩暈、頭蒙、咽痛、嘔吐等癥狀基本消失。

小 結(jié) 眩暈為臨床常見病，病情有輕有重。現(xiàn)代醫(yī)學認為，眩暈只是一種癥狀，病涉多種疾病，往往因檢查水平限制而影響其診治效果，而且治療手段和藥物亦較不足。中醫(yī)學對本病有非常深刻的認識，其病因病機雖頗復雜，但歸納起來不外風、火、痰、虛4個方面，辨證不外虛實兩類。各類眩暈可單獨出現(xiàn)，亦可相互并見。如肝陽上亢兼肝腎陰虛，氣虛兼血虛，風邪可兼夾痰濁等，不一而論。在臨床上以實證或本虛標實較為多見，須詳察病情，辨證治療。至于治法也有從本、從標之異。急者多偏實，可選用祛風、熄風、潛陽、清火、化痰等法以治其標為主。緩者多偏虛，當用補養(yǎng)氣血、益腎、養(yǎng)肝、健脾等法以治其本，或者標本兼治，攻補兼施，溫清并用等，總之要充分體現(xiàn)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”(《傷寒論》)的辨證論治思想。

邢月朋指出，治療眩暈不能脫離辨證論治的治則，去一味追求一方一法一藥的療效，如一見眩暈便投以天麻、鉤藤、石決明、菊花等之類，鮮能中病。要考慮原發(fā)病的治療，如因跌仆損傷、血崩、漏下等失血而致的眩暈，應重點治療失血;脾胃不健，中氣虛弱者，重點治療脾胃。一般原發(fā)病得愈，眩暈亦隨之而愈，萬不可膠柱鼓瑟、一葉障目而貽誤病情。

［1］ 趙勤，趙嫻，孫濤.大秦艽湯加減治療中風的實驗研究［J］.中醫(yī)研究，1995，8(3):21.

［2］ 石漢碁，涂晉文，胡家才.愈風湯天麻湯防治缺血性中風機理的實驗研究［J］.湖北中醫(yī)雜志，1995，17(2):51 －53.

R255.305.31;R249

A

1002－2619(2012)07－0967－03

張建強(1964—)，男，主任中醫(yī)師，學士。從事中西醫(yī)結(jié)合周圍血管病臨床和研究工作。

2012－03－20)