王晶瑩 解哲 武建忠

骨盆腫瘤的切除因其體積大、解剖復(fù)雜、毗鄰器官較多而成為一項(xiàng)難度極高的手術(shù)，尤其累及髖臼周圍的腫瘤因其功能重建的復(fù)雜性而顯得尤為困難，近年來(lái)，人工半骨盆假體的發(fā)明與應(yīng)用［1］，為骨盆腫瘤患者提供了新的、更接近生理要求的保肢及功能重建方式，本文將我科7例接受人工半骨盆置換術(shù)的患者圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 我科2008年7月至2011年5月實(shí)施骨盆腫瘤切除人工半骨盆置換術(shù)患者7例，其中男4例，女3例;年齡17～53歲，平均年齡34歲。其中尤文氏肉瘤2例，軟骨肉瘤2例，骨肉瘤1例，骨髓瘤1例，滑膜肉瘤1例。手術(shù)切除范圍參照Enneking分型系統(tǒng)［2］，Ⅱ型4例，Ⅰ型累及髖臼周圍3例。

1．2 方法及結(jié)果 均手術(shù)治療。術(shù)后獲得7～41個(gè)月隨訪，無(wú)瘤生存3例，帶瘤生存(肺部轉(zhuǎn)移)3例，因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡1例。存活的6例患者借鑒Hassis髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［3］，可棄拐行走4例，僅有輕度跛行，評(píng)分均超過(guò)77分，可扶單拐行走2例，出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位1例，但仍可扶單拐行走，評(píng)分均在55分以上。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)與主管醫(yī)生充分溝通，了解患者病情、治療計(jì)劃及其工作、生活、教育背景對(duì)我們與患者的順利交流意義重大，惡性腫瘤患者術(shù)前依據(jù)針吸活檢的病理結(jié)果需要接受放、化療，而這些治療在減輕患者癥狀的基礎(chǔ)上不可避免的帶來(lái)惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應(yīng)，幫助患者改變飲食習(xí)慣，建立少量多餐、清淡易消化的飲食方式，告知患者放化療結(jié)束后新發(fā)還會(huì)再生等，都可以增強(qiáng)患者的信心并消除焦慮。Mitchell［4］提供的應(yīng)對(duì)焦慮的方式包括:積極主動(dòng)的交談，用通俗易懂的語(yǔ)言提供各種檢查治療的相關(guān)信息，包括目的、大體過(guò)程、安全性、醫(yī)生的技術(shù)實(shí)力和必要的成功案例的講解;告訴患者緊張焦慮時(shí)候的應(yīng)對(duì)策略，并適時(shí)給予關(guān)懷、體貼與支持;通過(guò)鼓勵(lì)與肯定建立正反饋機(jī)制，幫助患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。

2．1．2 腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞的護(hù)理:腫瘤供血?jiǎng)用}的術(shù)前栓塞可以明顯減少術(shù)中出血，減小腫瘤體積，有利于腫瘤的完整切除［5］，本組7例患者術(shù)前均接受了栓塞治療。一般安排在術(shù)前1 d的上午進(jìn)行，提前告知患者具體的操作時(shí)間、地點(diǎn)及目的，因操作后患者需臥床制動(dòng)，應(yīng)提前指導(dǎo)患者床上練習(xí)排便，告知患者操作前12 h禁食、水，做碘過(guò)敏試驗(yàn)并將結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)生，于當(dāng)日晨進(jìn)行雙髖部、雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰區(qū)備皮并建立好液路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥品(杜冷丁2支)，陪同患者一同入室。操作結(jié)束后患者穿刺部位需彈力繃帶加壓包扎并用沙袋壓迫止血不少于6 h，指導(dǎo)患者髖部制動(dòng)，避免沙袋及彈力繃帶脫落，注意觀察下肢皮溫、血運(yùn)、感覺(jué)變化及穿刺點(diǎn)出血情況，遵醫(yī)囑補(bǔ)液以促進(jìn)造影劑排泄。

2．1．3 術(shù)前準(zhǔn)備:如果患者在手術(shù)前能夠得到完善的健康照護(hù)，可以提高患者的手術(shù)耐受力［6］。術(shù)前準(zhǔn)備工作:①告知患者手術(shù)時(shí)間及禁食水等常規(guī)注意事項(xiàng)，備血3 000～5 000 ml，術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸并于術(shù)日晨留置導(dǎo)尿管;②術(shù)前告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)性及預(yù)防策略，以便術(shù)后能取得患者更好的配合，包括:A指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽以預(yù)防肺部感染;B指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡，并注意腿間夾墊、保持患肢外展中立位以預(yù)防人工關(guān)節(jié)脫位;C指導(dǎo)患者術(shù)后逐步恢復(fù)飲食，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)預(yù)防便秘;D指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便;E指導(dǎo)患者練習(xí)下肢肌肉的等長(zhǎng)及等張收縮，以促進(jìn)功能恢復(fù)并預(yù)防深靜脈血栓;③術(shù)晨再次用肥皂水清潔術(shù)區(qū)皮膚并用無(wú)菌手術(shù)單包裹;④遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品、苯巴比妥肌內(nèi)注射并應(yīng)用抗生素靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染，因手術(shù)時(shí)間多3 h以上且術(shù)中出血多大于1 500 ml，故應(yīng)準(zhǔn)備好第二劑抗生素以備術(shù)中追加用;⑤與手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)患者身份、所患疾病、手術(shù)部位及方式。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 生命體征監(jiān)測(cè):人工半骨盆置換手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，風(fēng)險(xiǎn)高，因此術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予Ⅰ級(jí)護(hù)理及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、血凝及生化指標(biāo)，結(jié)果回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。我院已實(shí)施了病房無(wú)陪護(hù)制度，責(zé)任護(hù)士須與生活護(hù)士一起密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決。

2．2．2 體位護(hù)理:患者術(shù)后需去枕平臥6～8 h，此后可枕低枕，定時(shí)翻身成健側(cè)臥位(避免向術(shù)側(cè)翻身)，患肢穿防旋鞋，始終保持外展30°，足中立位，兩腿間置三角枕防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋。24 h后可調(diào)節(jié)病床使患者成半臥位，但應(yīng)注意避免時(shí)間過(guò)久影響患肢靜脈回流出現(xiàn)水腫。

2．2．3 導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理:患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，麻醉醫(yī)師術(shù)前均進(jìn)行中心靜脈置管，術(shù)后因患者病情尚不穩(wěn)定常帶管回病房，因此需加強(qiáng)置管換藥，病情穩(wěn)定后及時(shí)與醫(yī)生溝通盡早拔除引流管以預(yù)防感染及血栓等并發(fā)癥;術(shù)后加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理并定時(shí)關(guān)閉尿管以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，盡早拔除尿管;患者手術(shù)切口常規(guī)置負(fù)壓引流管2根，術(shù)后應(yīng)妥善固定，防止脫落，保持負(fù)壓狀態(tài)及管道通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，負(fù)壓引流管一般于術(shù)后48 h內(nèi)且最后8 h引流量小于50 ml時(shí)拔除，最長(zhǎng)留置不超過(guò)72 h。

2．2．4 飲食護(hù)理:骨盆手術(shù)對(duì)患者腸道刺激大，加之麻醉的影響，術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀，因此術(shù)后飲食應(yīng)從流食開始，尤其術(shù)后早期，如患者進(jìn)食差，可酌情應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，如無(wú)其他系統(tǒng)疾病的禁忌，患者應(yīng)逐漸過(guò)渡至高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，但應(yīng)注意少食多餐，肛門排氣后逐漸增加食量，逐步過(guò)渡，并注意補(bǔ)充植物纖維素以利排便。病房無(wú)陪護(hù)制度要求責(zé)任護(hù)士、生活護(hù)士根據(jù)患者的年齡、病情、身體狀況及口味等因素，定制營(yíng)養(yǎng)套餐，專人定時(shí)配送，由生活護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食。

2．2．5 患肢及切口情況的觀察:患者術(shù)前進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，雖在24 h后可以逐漸再通［7］，但勢(shì)必會(huì)使局部皮膚的血供受到一定程度的影響，而且部分患者術(shù)前曾接受放療，加之手術(shù)損傷大，血運(yùn)破壞多，因此切口愈合相對(duì)困難，術(shù)后需密切觀察切口滲出及周圍血運(yùn)情況，一般術(shù)后14 d拆線;手術(shù)操作緊鄰下肢重要神經(jīng)血管，損傷風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后需密切觀察患肢血運(yùn)情況，觸摸足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)并觀察末梢紅-白反應(yīng)，麻醉作用退去后觀察患肢皮膚感覺(jué)及足趾活動(dòng)情況。

2．2．6 并發(fā)癥護(hù)理:①患者“Y”形切口交角處易發(fā)生皮膚壞死，繼發(fā)感染，因此術(shù)前1 h需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，且需術(shù)中追加1次，術(shù)畢縫合前應(yīng)用稀釋碘伏浸泡術(shù)野5 min并用脈沖槍徹底沖洗，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3～5 d，復(fù)查血常規(guī)正常后可停藥。7例患者中1例出現(xiàn)表皮壞死，結(jié)痂脫落后創(chuàng)面約(3×2)cm2，術(shù)后5 d停用抗生素，清理壞死組織并加強(qiáng)換藥，術(shù)后4周愈合;②按照術(shù)前指導(dǎo)(如前述)進(jìn)行護(hù)理預(yù)防肺部感染、壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、便秘及深靜脈血栓等并發(fā)癥，需同時(shí)結(jié)合藥物及物理治療:A應(yīng)用氨溴索靜脈點(diǎn)滴并霧化吸入以利痰液排出;B骨突部位預(yù)防性應(yīng)用壓瘡貼;C口服潤(rùn)腸通便藥物如四磨湯(避免應(yīng)用瀉藥);D術(shù)前12 h、術(shù)后12 h及術(shù)后7～10 d應(yīng)用低分子肝素皮下注射，并結(jié)合下肢氣壓泵治療預(yù)防深靜脈血栓。

2．2．7 術(shù)后綜合治療的護(hù)理:切口完全愈合后患者仍需繼續(xù)接受放、化療以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，因此需要加強(qiáng)與患者的溝通，告知其進(jìn)一步治療的意義，與家屬一起鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持按療程治療。

2．2．8 功能鍛煉:與髖關(guān)節(jié)置換不同，半骨盆置換下肢帶肌及大腿肌起點(diǎn)被切除，肢體功能影響大，恢復(fù)緩慢，因此功能鍛煉應(yīng)相對(duì)保守且要循序漸進(jìn)。術(shù)后3周軟組織堅(jiān)強(qiáng)愈合后可在助行器協(xié)助下下地活動(dòng)并逐漸過(guò)渡至扶雙拐，但應(yīng)避免患肢完全負(fù)重，需護(hù)理人員全程陪同預(yù)防跌倒及人工關(guān)節(jié)脫位。本組1例患者術(shù)后因坐過(guò)軟沙發(fā)髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，因該關(guān)節(jié)股骨頭為超半徑設(shè)計(jì)(股骨頭假體外徑超過(guò)髖臼假體內(nèi)徑)，復(fù)位困難，經(jīng)手法復(fù)位失敗。4例患者術(shù)后6周可棄雙拐行走。

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