霍建珊，竇祖林，張 丁，萬桂芳

腦卒中病人吞咽障礙恢復(fù)期的安全喂食技巧

霍建珊，竇祖林，張 丁，萬桂芳

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動(dòng)之一。腦卒中后病人因呼吸道防御功能下降，聲門關(guān)閉和咳嗽反射等清除機(jī)制減弱，使經(jīng)口進(jìn)入的食物誤入呼吸道，因而產(chǎn)生嗆咳而拒絕飲水和進(jìn)食，導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，而誤吸氣管的食物和水是造成吸入性肺炎的主要原因，并最終導(dǎo)致病人肺部感染甚至窒息死亡［1］。康復(fù)訓(xùn)練能改善吞咽功能，使病人從管飼逐漸轉(zhuǎn)為棄管經(jīng)口進(jìn)食。但在病人經(jīng)口進(jìn)食過程中，由于功能未完全恢復(fù)，加上病人和家屬缺乏安全喂食的技巧，使病人重新陷入誤吸的危機(jī)中。因此，如何使病人和家屬掌握安全的喂食技巧，降低病人肺部感染率和病死率，改善生活質(zhì)量有重要的意義。我科自2009年11月—2010年11月對(duì)69例病人實(shí)施喂食護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組69例，其中男47例，女22例，年齡36歲～83歲，中位年齡53.4歲；腦出血19例，腦梗死50例；病程15d～72d；自主張口進(jìn)食69例，舌、頰、口及顏面部感覺差61例，口唇閉合力差2例，舌攪拌及運(yùn)送功能差51例，吞咽后聲音嘶啞44例，咳嗽能力弱6例，食物從鼻腔反流11例。吞咽造影示：?jiǎn)?dòng)咽期吞咽延遲68例，口腔內(nèi)食物殘留66例，梨狀窩食物滯留及殘留29例，咽后壁食物滯留25例，氣管誤吸6例，留置胃管鼻飼61例，入院時(shí)發(fā)熱16例。所有病人均經(jīng)吞咽康復(fù)治療2周～4周，并逐漸恢復(fù)吞咽功能；排除有意識(shí)及嚴(yán)重認(rèn)知障礙、氣管切開病人。

1.2 方法

1.2.1 誤吸觀察 ①進(jìn)食過程中嗓音發(fā)生改變；②吞咽中或吞咽后有咳嗽；③呼吸時(shí)聞及痰鳴音；④胸部及頸部聽診可聞及異常呼吸音；⑤出現(xiàn)進(jìn)食后呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降；⑥發(fā)熱；⑦實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；⑧嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺，甚至呼吸停止，胸片顯示病灶及周圍浸潤(rùn)影表現(xiàn)［1］。

1.2.2 喂食技巧

1.2.2.1 喂食前 ①評(píng)估：喂食前必須對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，包括觀察病人精力是否充沛，能否配合護(hù)士指令性要求、自主張口進(jìn)食能力、唇能否有力閉合、咀嚼食物時(shí)唇能否控制食物外溢、食物在口腔內(nèi)的感知覺辨別、舌對(duì)食物的上下左右攪拌及前后運(yùn)送功能、吞咽食物時(shí)軟腭的活動(dòng)、能否自行咳嗽及咳嗽力量、每餐進(jìn)食能耐受的時(shí)間、口腔內(nèi)是否殘留痰液及唾液，必要時(shí)在進(jìn)食前做清潔排痰工作［2］。②創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境：為使病人能安心進(jìn)食，要有一個(gè)舒適、安靜、寬松的環(huán)境。在病人進(jìn)餐時(shí)段，護(hù)士要清理病房閑雜人員，避免大聲說話，分散病人的進(jìn)食注意力，增加進(jìn)餐誤吸的危險(xiǎn)，并協(xié)助做好就餐前的準(zhǔn)備（如洗臉、洗手、口腔清潔、擺好餐桌及就餐用具等）。③進(jìn)食者體位擺放：病人在進(jìn)食過程中盡量采用坐位并保持軀干90°；體力不支的病人可健側(cè)側(cè)臥30°～60°半坐臥位，頸和頭稍前屈，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，喂食者站于病人健側(cè)，該體位能減少食物向鼻腔反流誤吸的危險(xiǎn)，頸前肌肉放松，使喉上抬變得容易，從而減少誤咽發(fā)生［3］。④人工調(diào)配食物：病人經(jīng)口進(jìn)食，需嚴(yán)格按治療師評(píng)估后制定的飲食計(jì)劃執(zhí)行。除了按平衡膳食的種類和比例選擇食物外，必須考慮既容易吞咽又不引起誤吸的安全食物［4］。因此，調(diào)配食物時(shí)選糊狀、密度均勻、黏性適當(dāng)、不易松散、容易變形且很少在黏膜上殘留的食物。應(yīng)用攪拌機(jī)將煮熟的食物（谷類、肉、菜、豆類等）混合攪碎，制成易于口腔移送和吞咽的食物。對(duì)于吞咽液體食物容易誤吸的病人，可在食物中加入加稠劑，調(diào)制成黏稠度適中的糊狀食物。未經(jīng)允許，禁止把不同形態(tài)的食物混合喂食，這樣不僅難以形成食團(tuán)，液體部分還可能會(huì)流入咽部，易致誤咽。

1.2.2.2 喂食中 喂食技巧是病人由管飼注食→少量治療性進(jìn)食→全餐經(jīng)口進(jìn)食的安全保證。護(hù)士在喂食中必須同時(shí)對(duì)病人及陪人進(jìn)行喂食宣教及培訓(xùn)，使他們掌握安全喂食技巧是關(guān)愛生命的體現(xiàn)。①控制每一口量：嚴(yán)格掌握喂食的每一口量，一口量容積過大，食物難以一次通過咽門，容易從口中漏出或滯留在咽部，加大了誤咽危險(xiǎn)；過少則因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。所以無論是濃稠食物、稀液體還是食團(tuán)喂食，一般采用邊緣鈍厚匙柄較長(zhǎng)，容量為5mL匙為宜，便于控制每勺食物量，先以1mL～4mL開始試之，然后酌情增加至適合病人的一口量。對(duì)于吞咽功能較好的病人喂食時(shí)，液體控制在20mL以內(nèi)，布丁5mL～7mL，濃稠泥狀或糊狀食物3mL～5mL，肉團(tuán)2mL～3mL。②食團(tuán)放置的位置：喂食時(shí)，把食物放在病人口腔中最能感受到食物的位置，特別對(duì)于舌、頰、口、顏面部感覺差及舌肌力量弱的病人，能促進(jìn)食物在口腔中保持及正常輸送。要求把食物放在健側(cè)舌的中后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物吞咽和減少食物在患側(cè)及口腔殘留。③進(jìn)食速度及次數(shù)適宜：主張慢速喂食，喂食時(shí)為了減少誤咽的危險(xiǎn)，應(yīng)合理調(diào)整進(jìn)食速度，給予病人足夠的進(jìn)食、咀嚼和吞咽時(shí)間，即前一口吞咽完成后，要檢查口腔，確信病人前一口食物已完全吞咽后，方可再喂下一口食物，避免兩次食物重疊入口，導(dǎo)致口腔聚集食物增多引起誤吸。對(duì)于啟動(dòng)咽期吞咽延遲或咽縮肌無力的病人，需2次或3次空吞咽即反復(fù)空吞唾液方法，使病人將口中食物吞咽下去。對(duì)于吞咽速度過快的病人提醒其放慢速度，切忌催促病人，以防誤吸。一個(gè)進(jìn)食過程最好控制在30min以內(nèi)，最長(zhǎng)不超過40min，進(jìn)食時(shí)間過久會(huì)導(dǎo)致病人吞咽功能疲勞引發(fā)誤吸。本組2例病人初次進(jìn)食時(shí)間超過40min仍未完成計(jì)劃進(jìn)食量，予減少每次進(jìn)食量，并增多2次進(jìn)食時(shí)間段，以保證每天總進(jìn)食量。④誘發(fā)吞咽反射：在給口腔感覺差、吞咽啟動(dòng)延遲或咽肌收縮無力的病人喂食時(shí)要注意，在進(jìn)食前用冰冷的棉棒輕輕刺激病人軟腭、腭弓、舌根咽后壁，改善病人的本體感覺；把食物送到口中時(shí)，用匙子向舌部施力增加感覺，以引起吞咽反射；在進(jìn)食中用冷熱食物交替喂食來反復(fù)刺激吞咽功能啟動(dòng)；在每次進(jìn)食吞咽后飲少量水，約1mL～2mL，繼而再吞咽。這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留物的目的［5］。⑤運(yùn)用特殊吞咽技巧：轉(zhuǎn)頭吞咽，咽部?jī)蓚?cè)的“梨狀窩”是最容易殘留食物，讓病人分別向左或向右轉(zhuǎn)頭同時(shí)做吞咽動(dòng)作，可清除梨狀窩殘留物［1］。指導(dǎo)病人咽下食物時(shí)頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，使患側(cè)咽腔變窄小，健側(cè)的食管擴(kuò)大，保證食團(tuán)無障礙地通過梨狀窩。本組29例梨狀窩食物殘留病人，通過指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)頭吞咽均能清除殘留食物。仰頭吞咽，對(duì)于舌頭運(yùn)送功能差病人，仰頭吞咽使食團(tuán)較容易進(jìn)入咽期，減少食物鼻腔反流及從口腔漏出。會(huì)厭谷也是容易殘留食物的部位，吞咽時(shí)指導(dǎo)病人先頸部后屈仰頭，使會(huì)厭谷間隙變小，殘留食物易被擠出，緊接著頸部前屈點(diǎn)頭，同時(shí)囑咐病人用力做吞咽動(dòng)作，幫助病人清除咽部的殘留物［1］。本組2例病人口唇閉合力差，在喂食時(shí)同時(shí)抬下頜協(xié)助閉唇及仰頭吞咽，均減少了食物從口中漏出。低頭吞咽是指下頜貼近鎖骨上窩，使舌骨與喉間距離縮短，使會(huì)厭軟骨被推接近咽后壁，會(huì)厭軟骨與杓狀軟骨間距離減少，從而使呼吸道入口變窄，對(duì)呼吸道入口閉合不全的病人，能減少食物誤入氣道的危險(xiǎn)［1］。本組6例氣管誤吸病人均能安全進(jìn)食。

1.2.2.3 喂食后 喂食后通過仔細(xì)檢查評(píng)估，指導(dǎo)病人清嗓咳嗽和幫助病人徹底清潔口腔，清除殘留在口腔內(nèi)的食物，起到防止誤吸的作用。①檢查評(píng)估：查看病人口腔內(nèi)是否有食物殘留，能否自行清除，指導(dǎo)和協(xié)助病人清除口腔內(nèi)食物殘留；在病人每餐進(jìn)食后，聽診頸段吞咽前后聲音是否一致，必要時(shí)指導(dǎo)清嗓咳嗽；觀察病人進(jìn)食中和進(jìn)食后有無嗆咳及咳痰，痰液中是否帶有食物，必要時(shí)協(xié)助體位震動(dòng)排痰及吸痰；在喂食過程中監(jiān)測(cè)呼吸及血氧飽和度，對(duì)于有呼吸狀況惡化或血氧飽和度下降超過2%，證明已有誤吸，協(xié)助排除異物；觀察病人進(jìn)餐后是否感覺疲勞，及時(shí)調(diào)整下餐喂食時(shí)間和喂食量；監(jiān)測(cè)體溫有無異常；記錄每餐進(jìn)食總量能否滿足病人的需要，不能滿足者予管飼或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)［1，6］。②清嗓咳嗽：若頸部聽診到“咕咕”聲音或吞咽前后聲音嘶啞，要求病人采用呼吸道排除異物的防御方法排除異物。指導(dǎo)病人深吸氣數(shù)次后用力咳嗽做清嗓運(yùn)動(dòng)；對(duì)于咳嗽無力病人，予鎖骨上窩手法刺激咳嗽，清除殘留在聲帶、咽部及會(huì)厭谷處食物。本組18例病人吞咽后聲音嘶啞，經(jīng)過清嗓咳嗽均能清除殘留物，6例咳嗽無力病人經(jīng)護(hù)士手法刺激咳嗽后也清除了殘留物。③口腔清潔：喂食后如不及時(shí)清理口腔內(nèi)殘留物，容易因病人的體位改變導(dǎo)致殘留食物誤吸入呼吸道［7］。病人口腔、牙齒、義齒、舌面、頰部及咽部如不及時(shí)清潔，可造成定植菌繁殖，并隨著殘留物或唾液誤吸引起肺部感染［4］。所以，在每餐喂食后均需認(rèn)真、徹底清潔口腔。本組47例病人進(jìn)食后能自行清潔口腔，22例病人由于存在手功能障礙，均需護(hù)士用棉棒清潔口腔。

2 結(jié)果

經(jīng)過2周～4周喂食技巧訓(xùn)練，61例病人順利從管飼過渡至經(jīng)口安全進(jìn)食，無一例發(fā)生誤吸及肺部感染，病人平均體重增加1.0kg～2.5kg。

3 小結(jié)

隨著腦卒中病人日益年輕化，吞咽障礙的發(fā)生率逐漸增高，其所造成的危害性也日益顯現(xiàn)，吞咽障礙康復(fù)治療已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)界中的新熱點(diǎn)［8］。因此，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，在病人逐漸恢復(fù)吞咽功能的同時(shí)，應(yīng)及早訓(xùn)練病人經(jīng)口進(jìn)食，才能確保進(jìn)食安全，保證正常的營(yíng)養(yǎng)供給，提高病人生存質(zhì)量。由于造成腦卒中吞咽障礙的病因復(fù)雜，而協(xié)助病人安全進(jìn)食并非短期行為，對(duì)于部分病人出院后可能還有一個(gè)較漫長(zhǎng)的過程，稍有疏忽將會(huì)釀成不可挽回的人為事故。因此，對(duì)病人、家屬及陪人進(jìn)行安全進(jìn)食/喂食知識(shí)教育及技巧培訓(xùn)是非常必要的。同時(shí)，還要鼓勵(lì)病人自己動(dòng)手進(jìn)食，使伴有手功能障礙的病人得到更多的感覺輸入，改善認(rèn)知功能，加快病人自我進(jìn)食康復(fù)的進(jìn)程。

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Safe feeding techniques of stroke patients during dysphagia recovery

Huo Jianshan，Dou Zulin，Zhang Ding，et al
（Affiliated Third Hospital of Zhongshan University，Guangdong 510630China）

介紹了69例腦卒中病人吞咽障礙恢復(fù)期的安全喂食技巧，包括喂食前評(píng)估、創(chuàng)造良好進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食者體位擺放和人工食物調(diào)配；喂食中控制每一口量、食團(tuán)放置位置、進(jìn)食速度及次數(shù)；喂食后檢查評(píng)估、清嗓咳嗽及口腔清潔，保證病人進(jìn)食安全，降低肺部感染率。

腦卒中；吞咽障礙；安全喂食；技巧

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.023

1009-6493（2012）1B-0141-02

霍建珊（1975—），女，護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師，本科，單位：510630，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院；竇祖林、張丁、萬桂芳單位：510630，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。

2011-03-08；

2011-12-26）

（本文編輯 范秋霞）