楊 謹(jǐn) 楊雪珍

自1976年Chcm drasekher等在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)獲得成功后，隨著介入性超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，B超導(dǎo)向肺穿刺的基本技術(shù)日趨完善并得到普及。近年來(lái)自動(dòng)彈簧載活檢針(又稱活檢槍)由切割針發(fā)展而來(lái)，使用方便快捷，易于獲取組織學(xué)標(biāo)本，可克服鈿針不易命中病灶有形成分等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用及診斷方面均得到提高。我院2004年1月以來(lái)對(duì)28例患者進(jìn)行彩色B超引導(dǎo)下活檢槍經(jīng)皮肺穿刺活檢，提高了穿刺成功率和護(hù)理滿意率，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2010年9月腫瘤內(nèi)科住院患者28例。男21例，女7例。年齡36～72歲。Knarnofsky評(píng)分＞70分。所有病例均經(jīng)CT檢查明確肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，并且占位靠近胸壁，2例有少量胸腔積液。結(jié)節(jié)4～6 cm者18例，大于6 cm者10例。

1.2 穿刺前準(zhǔn)備 攜帶胸部CT片、標(biāo)本采集瓶、無(wú)水乙醇固定液、穿刺針、消毒液、無(wú)菌手套、止血藥、麻醉藥等。常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、心電圖等。了解有無(wú)出血傾向、心律失常、肺大泡及基礎(chǔ)疾病等。

1.3 方法 在CT片初步定位后，彩色B超進(jìn)一步精確定位，了解腫瘤血供以及有無(wú)液化壞死灶，避開(kāi)動(dòng)脈供血區(qū)、液化灶區(qū)，避開(kāi)大動(dòng)脈、支氣管。明確進(jìn)針位置和方向后，常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，2%的利多卡因5ml由穿刺點(diǎn)皮膚逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜，在探頭引導(dǎo)下進(jìn)針到腫塊表面，按活檢彈簧拔針，取得穿刺組織。如為血肉樣組織，無(wú)水乙醇固定送檢;如為壞死組織涂片送檢，并調(diào)整方向爭(zhēng)取取到魚(yú)肉樣組織。術(shù)畢拔針無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口。

2 結(jié)果

本組15例一次即取得魚(yú)肉樣組織，病理組織切片全部證實(shí)為惡性腫瘤;8例取得魚(yú)肉樣組織和壞死組織(不成形)，魚(yú)肉樣組織固定送檢全為惡性腫瘤壞死組織，5例涂片找到癌細(xì)胞;5例第一次穿刺全部為壞死組織(不成形)，涂片1例找到癌細(xì)胞，B超引導(dǎo)再次穿刺取得魚(yú)肉樣腫瘤組織送檢，病理切片均能發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。其中腺癌16例，腺鱗癌4例，鱗癌7例，小細(xì)胞肺癌1例。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，常規(guī)血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)，特別觀察呼吸幅度是否對(duì)稱，有無(wú)皮下氣腫，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。

3.2 氣胸的護(hù)理 氣胸是經(jīng)皮肺穿刺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)前注意呼吸訓(xùn)練，爭(zhēng)取穿刺進(jìn)針時(shí)患者能較好地配合。如老年患者有慢性支氣管炎、肺氣腫病史，為氣胸高發(fā)人群，盡可能采取其他方式取病理;病灶遠(yuǎn)離胸膜者，穿刺時(shí)經(jīng)過(guò)較多正常肺組織，也是肺氣腫發(fā)生高危因素。本組無(wú)氣胸發(fā)生，與病灶靠近胸膜有關(guān)。當(dāng)聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)穿刺肺部呼吸音減弱，叩診有過(guò)清音，考慮氣胸可能。張力性氣胸常有皮下氣腫，常在頸部、胸壁、腋窩皮下可及捻發(fā)感，及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行胸片檢查。如肺壓縮30%以下可保守治療，吸氧及臥床休息，大多數(shù)患者自行吸收好轉(zhuǎn);如肺壓縮30%以上，考慮抽氣減壓，幫助肺復(fù)張。血?dú)庑丶皬埩π詺庑貞?yīng)行胸腔閉式引流。

3.3 咯血的護(hù)理 出血為常見(jiàn)并發(fā)癥，一般可分為胸腔出血，可按血?dú)庑靥幚?。其中痰中帶血或少量咯血最常?jiàn)，止血治療后1～3 d大部分能自行停止。本組出現(xiàn)咳血絲痰5例，第3 d即緩解。大咯血較少見(jiàn)，但易危及生命，一般與凝血功能差及穿刺部位與血管及氣管相通有關(guān)，以預(yù)防為主，嚴(yán)格把握穿刺指征，CT及超聲互補(bǔ)優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行篩選。一旦出現(xiàn)大出血，做好以下措施:(1)保持呼吸道通暢，采用穿刺側(cè)側(cè)臥頭低位，清除口腔血塊，必要時(shí)氣管插管。(2)清楚患者精神緊張，必要時(shí)給予安定注射鎮(zhèn)靜治療。(3)建立靜脈通道，及時(shí)使用止血藥物及補(bǔ)充血容量。(4)嚴(yán)密觀察生命征及有無(wú)發(fā)紺、大汗淋漓等窒息先兆。(5)如手術(shù)中傷及大血管，盡快轉(zhuǎn)ICU觀察，便于開(kāi)胸止血。

4 小結(jié)

經(jīng)皮肺穿刺活檢是臨床上對(duì)肺組織進(jìn)行病理活檢取材的常用方法，其簡(jiǎn)單易行，安全可靠，對(duì)于外周肺部占位性病變定性診斷有較高的價(jià)值。為保證手術(shù)安全，術(shù)前參加醫(yī)師討論會(huì)，明確風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，制定相應(yīng)整體護(hù)理計(jì)劃[1]:針對(duì)穿刺患者缺乏相關(guān)知識(shí)，術(shù)前可能緊張，給予解釋和疏導(dǎo);同時(shí)告知穿刺醫(yī)師資歷及曾經(jīng)穿刺成功患者，增加其信心;穿刺中注意患者舒適性，密切配合。減少穿刺次數(shù)及誤傷正常肺組織是預(yù)防并發(fā)癥的主要途徑[2]。穿刺后臥位休息24 h，常規(guī)予止血及監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。24 h后攝胸片檢查有無(wú)氣胸血胸(特殊情況隨時(shí)檢查)。

咳血絲痰者全部為直徑＞6 cm的腫瘤患者，由于第一次取材為壞死組織，須反復(fù)穿刺。穿刺安全性與腫瘤大小不一定有關(guān)系，關(guān)鍵是否損傷正常周?chē)M織及與正常組織的血管、氣管相通。因此CT片對(duì)須知風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有著重要參考價(jià)值[3]。較大腫塊病變定位容易，但其中心常有壞死灶，應(yīng)該在病變周?chē)〔腫4]。對(duì)腫瘤較大及反復(fù)取材者作為高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行更加細(xì)心觀察，絕對(duì)臥床休息，如有高血壓同時(shí)控制好血壓。

常用方法是在CT，X線電視透視及B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，CT無(wú)論在影像學(xué)診斷以及在穿刺活檢成功率方面均起到了重要作用。據(jù)報(bào)道，穿刺活檢陽(yáng)性率CT組為96.88%，大于X線組的80.39%，大于B超組的78.26%[5]。我院采用彩超引導(dǎo)下活檢槍肺穿刺活檢成功率100%，相當(dāng)一部分歸功CT檢查。另外CT片多層面掃描本身形成了三維立體圖像，穿刺前反復(fù)研習(xí)并攜帶CT片到B超室隨時(shí)參閱，尤其B超不能顯示支氣管位置及占位外毗鄰血管氣管情況。經(jīng)皮肺穿刺最主要的并發(fā)癥有氣胸、咯血和血胸，多為輕度，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率6%[6]。本組病例發(fā)生率17.86%，可能與例數(shù)少及為追求完整腫瘤組織有關(guān)。

彩色B超能對(duì)整個(gè)過(guò)程作全程監(jiān)控，并清晰顯示病灶內(nèi)血管分布，比CT發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)敏感[7]，結(jié)合CT片提供三維信息利于選擇最佳穿刺角度，結(jié)合周密護(hù)理計(jì)劃為穿刺準(zhǔn)確性、安全性提供了保障。

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