李 瑾

隨著社會的發(fā)展，交通意外及工業(yè)生產中事故的發(fā)生率越來越高，隨之發(fā)生的胸部創(chuàng)傷相應地增加了。在胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折較常見，約占40% ～60%［1］。肋骨骨折大部分可以保守治療，但是保守治療住院時間較長，而且醫(yī)療費用多［2］。而有一部分多發(fā)肋骨骨折患者會出現(xiàn)胸廓塌陷、胸壁浮動，更有甚者出現(xiàn)反常呼吸，從而導致縱隔擺動，引發(fā)循環(huán)和呼吸功能障礙、衰竭［3］，因此，對多發(fā)肋骨骨折導致的浮動胸壁進行內固定就顯得尤為必要［4］。由于胸外科手術技術的不斷改進和內固定材料的不斷發(fā)展，對多發(fā)肋骨骨折進行有效的內固定目前被越來越多的人所接受?，F(xiàn)將我科2008年1月～2011年12月124例肋骨骨折內固定患者圍手術期的護理措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例124例，其中男102例，女22例，男女之比約4.6∶1。年齡12～75歲，平均43.5歲。其中胸廓不穩(wěn)定、反常呼吸患者45例。肋骨骨折數4～12根，單側肋骨骨折101例，雙側肋骨骨折23例。除肋骨骨折外，合并血氣胸72例(58.06%)，肺挫傷35例(28.23%)，心臟損傷3例(2.42%)，顱腦損傷20例(16.13%)，肝破裂4例(3.23%)，脾破裂5例(4.03%)，腎臟損傷3例(2.42%)，鎖骨骨折15例(12.10%)，四肢骨折5例(4.03%)，脊柱損傷5例(4.03%)，骨盆骨折5例(4.03%)，腸破裂3例(2.42%)，膈疝3例(2.42%)。其中交通事故傷78例(62.90%)，高處墜落傷22例(17.75%)，銳器傷8例(6.45%)，擊打傷14例(11.29%)，其他致傷者2例(1.61%)。

1.2 輔助檢查 常規(guī)行胸片及胸部CT三維重建，明確肋骨骨折的根數及部位、是否有胸部重要臟器的損傷。如果為多發(fā)傷則還應完善其他相關檢查。

1.3 臨床治療 術中采用全麻，氣管插管，按術前擬定并兼顧剖胸探查切口，游離肋骨骨折斷端，采用內固定材料(肋骨釘、接骨板、記憶金屬環(huán)保器等)固定肋骨達到解剖復位。若存在胸腔臟器損傷則先探查胸腔并處理病變后行肋骨骨折內固定。若存在其他臟器損傷則先處理危及生命病變，然后行肋骨骨折內固定。關胸前放置胸腔閉式引流管及胸壁負壓引流管。

1.4 結果 本組124例患者胸廓畸形均被矯正，反常呼吸消失，全部治愈出院，平均住院12.5 d(10～20 d)。本組患者隨訪3～6個月無移位發(fā)生，均恢復了勞動能力。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 急救護理 本組病例均為急診創(chuàng)傷，患者入院時均為痛苦面容，心率快，呼吸淺促。因此，護理工作緊迫而繁重，應立即啟動急救護理程序:(1)患者入院后，立即通知值班醫(yī)師到場，觀察患者神志、面色、體溫、脈搏、胸壁運動，監(jiān)測生命體征，仔細體格檢查，若為開放性胸部損傷，立即將開放性傷口變?yōu)殚]合性傷口，同時做好急診手術準備;若患者存在胸壁浮動，則先用厚敷料及多頭胸帶包扎固定緩解患者呼吸困難;若患者出現(xiàn)皮下氣腫，則應明確是否存在張力性氣胸或縱膈氣腫，必要時行胸腔閉式引流手術或胸骨上窩切開術。(2)維持呼吸道通暢。迅速檢查口腔并及時清除口咽腔內凝血塊、嘔吐物，必要時氣管內插管;對頸椎、喉部損傷者早期可做環(huán)甲膜切開或氣管切開。(3)抗休克治療。本組伴休克20例，入院后盡快行鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺插管建立中心靜脈通路，積極擴容抗休克治療。對于伴發(fā)嚴重肺挫傷者應控制輸液速度，以免引發(fā)肺水腫。(4)吸氧，氧流量3 L/min，維持血氧飽和度在93%以上，保證機體供氧。(5)病情穩(wěn)定者給予半臥位，可使膈肌下降利于肺復張、咳嗽及排痰;多發(fā)肋骨骨折伴休克、昏迷者取仰臥位。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)護理 (1)患者入院后立即戒煙，防止吸煙導致呼吸道分泌物增多而引發(fā)并發(fā)癥。(2)霧化吸入，有哮喘者，給予布地奈德、異丙托溴氨噴霧劑噴霧，以利于小氣道通暢與分泌物排出;肺部有感染者給予抗菌藥物、祛痰藥。(3)給予鎮(zhèn)痛及胸帶外固定處理的患者病情允許時行肺功能訓練，如深呼吸、咳痰訓練。

2.1.3 疼痛的護理 本組病例為多發(fā)肋骨骨折，胸痛明顯，疼痛護理尤為重要。(1)移動患者時要輕柔，以減少不必要的疼痛，咳嗽時協(xié)助按壓胸部，減少胸部張力減輕疼痛。(2)口服止痛藥物，如曲馬多50 mg口服，3次/d，或肌內注射強痛定、哌替啶等。(3)注意胸帶的松緊度和移位情況，并囑患者避免頻繁左右側身，防止縱隔擺動。

2.1.4 心理護理 護理人員應及時、主動地與患者及家屬溝通，說明手術的重要性，并介紹成功病例，增強患者信心，消除其恐懼心理，以使患者密切配合醫(yī)務人員，從而取得滿意的治療效果。

2.2 術后護理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 手術后常規(guī)給予心電、血壓、血氧監(jiān)測，2 h內每15 min測量血壓1次，2 h后每30 min測量血壓1次。術后1～2 d內繼續(xù)監(jiān)測血壓變化，同時還應注意體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)護理 有效的呼吸道護理是預防肋骨骨折內固定術后肺部并發(fā)癥的重要保障。(1)術后患者取仰臥位，頭偏向一側。全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后，可將床頭抬高30°～45°，便于患者呼吸和排痰。術后第2 d可協(xié)助患者床上坐立，并給予規(guī)律拍背，每次15～20 min，4次/d，利于患者有效排痰。(2)霧化吸入。護理人員常規(guī)給予沐舒坦霧化及入壺，3次/d。若患者肺挫傷嚴重、長期吸煙、伴有慢性阻塞性肺疾病、痰液黏稠不易咳出者，給予大劑量沐舒坦治療［5］，療效滿意。(3)對于咳痰無力者，可刺激氣管誘發(fā)咳嗽，或者采用纖維支氣管鏡吸痰。通過上述護理措施，本組病例均能有效排痰，未發(fā)生嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.2.3 疼痛護理 對于術后疼痛的護理我們可采取如下措施:(1)手術后48 h內，患者攜帶自控鎮(zhèn)痛(PCA)裝置，胸痛明顯緩解，若患者仍感疼痛劇烈可臨時給予藥物止痛。(2)深呼吸及咳嗽時用手固定患者胸部傷口以減輕其痛苦。(3)安排舒適體位可減輕切口疼痛。我們采用上述方法后效果良好。

2.2.4 胸腔閉式引流管的觀察及護理 (1)妥善固定、連接胸引管及胸引瓶。(2)觀察引流液的性質、量及顏色，若胸引管內持續(xù)有血性液體引出，每小時大于200 ml，持續(xù)3 h無減少者，且引流管有溫熱感，引流液顏色為鮮紅色，應考慮存在胸腔內活動性出血，應及時報告值班醫(yī)師，做好急診手術準備。(3)定時擠捏胸引管，每小時向水封瓶方向擠捏1次，防止胸引管堵塞。(4)每日更換胸腔閉式引流瓶內的生理鹽水，嚴格無菌操作。(5)若胸腔閉式引流管引流量每日少于50 ml，胸片提示肺完全膨脹，無胸腔內積氣、積液后可拔除胸引管。

2.2.5 胸壁負壓引流管的護理 胸壁負壓引流管可有效引流胸壁肌層與骨性胸壁之間的液體，可明顯減少傷口內積液的產生。我們原先采用手動式負壓吸引瓶，每小時擠壓1次，以利于引流。近期我們采用高負壓吸引瓶，我們的經驗是待胸腔閉式引流瓶內無氣體引出后開放高負壓引流瓶，待每日引流量少于20 ml后拔除引流管。此外，我們還采用胸部傷口局部加壓包扎。經采用上述方法后無1例患者出現(xiàn)傷口積液。

2.2.6 下肢靜脈血栓的預防 我們的護理措施如下:(1)手術當天協(xié)助患者四肢進行屈伸運動，促進血液循環(huán)。(2)臥床時指導患者屈膝、雙足用力抓床，每天2次，每次做20下。每天還給予用溫水泡腳，早晚各1次，每次15 min。(3)我科還采用氣壓式血液循環(huán)驅動儀，在確定患者下肢無血栓的情況下，每天做2次治療，每次30 min。本組病例術后無1例發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.2.7 液體平衡及營養(yǎng)補充 計算患者出入量，評估體液是否平衡。術后先給予患者清淡、易消化的食物，待其消化功能恢復后，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以促進傷口愈合。首選牛奶、雞蛋、魚、肉、新鮮水果、蔬菜，忌辛辣、蒜及酸澀食物。

2.2.8 功能鍛煉和康復指導 手術當天協(xié)助患者四肢屈伸，緩解肌肉疲勞。術后第1 d進行深呼吸、吹氣球等呼吸功能訓練。術后2～3 d可攙扶患者下床在室內活動，但應循序漸進，避免運動過量。手術側上肢可上舉過頭、摸頭頂及前后擺動，預防手術側肩關節(jié)粘連、僵硬及手臂攣縮。

3 討論

多發(fā)肋骨骨折常導致胸壁軟化，造成胸壁浮動，從而導致反常呼吸，嚴重影響了患者的呼吸、循環(huán)功能。因此，消除胸壁浮動便顯得尤為重要，具體方法包括加壓包扎、胸壁牽引、機械通氣和肋骨內固定。由于胸外科手術技術的不斷改進、內固定材料的不斷發(fā)展，對多發(fā)肋骨骨折進行有效的內固定被越來越多的人所接受。通過手術內固定骨折的肋骨可恢復胸廓的完整性，改善呼吸功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過對多發(fā)肋骨骨折切開內固定患者實施個性化的圍術期護理，術前做好宣教，術后加強對患者呼吸道的護理，保持胸腔閉式引流管及胸壁負壓引流管的通暢，極大地減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于肋骨骨折內固定手術的開展和應用。

［1］ 潘鐵成，殷桂林主編.胸心外科急癥和并發(fā)癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:139.

［2］ Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flailchest:review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11-15.

［3］ 楊春明主編.現(xiàn)代急癥外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:460.

［4］ 陳 波，賈 萌，張承圣，等.手術固定治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床應用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):266.

［5］ 劉 君，崔 飛，何建行，等.大劑量沐舒坦在微創(chuàng)胸外科術后的臨床應用效果［J］.實用醫(yī)學雜志，2006，22(16):1930-1931.