薛小文, 趙 濤, 王 雷, 廖文俊

許多小兒皮膚病需要行組織病理檢查或手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)要求患兒在安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。全身麻醉不僅要在專業(yè)麻醉師的參與下進(jìn)行，且費(fèi)用高，需要住院治療。2011年至今我們對100例需行皮膚科手術(shù)或組織病理檢查的患兒，在術(shù)前給予水合氯醛灌腸后在手術(shù)部位行局部麻醉，獲得良好的麻醉及制動效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒100例，男68例，女32例，平均年齡2.6歲（4個(gè)月～5歲），均無心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病，無腹瀉病史和藥物過敏史。100例患兒中活檢術(shù)38例，色素痣切除術(shù)25例，皮脂腺痣切除術(shù)20例，表皮囊腫切除術(shù)12例，血管瘤切除術(shù)5例。平均手術(shù)時(shí)間35 min（10 min～1 h）。

1.2 方法

上午進(jìn)行手術(shù)的患兒減少其前一天夜間睡眠時(shí)間，下午進(jìn)行手術(shù)者取消午睡。術(shù)前告知患兒家長手術(shù)方法并簽署知情同意書。手術(shù)前取水合氯醛（濃度10%，由我院藥劑科配制），根據(jù)患兒體重計(jì)算用量（0.5～0.8 ml/kg）,用一次性20 ml注射器吸取藥液，頭皮針剪去針頭，將膠管部分與注射器相連?；純喝∽髠?cè)臥位，暴露肛門，將潤滑過的頭皮針管前段插入肛門約5 cm，緩緩注入藥液，隨即在患兒手術(shù)部位行局部浸潤麻醉，待患兒入睡5～10 min后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中由護(hù)理人員密切觀察患兒呼吸和心率。

2 結(jié)果

100例患兒中2例患兒無法誘導(dǎo)入睡，3例患兒術(shù)中蘇醒，其余患兒5～20 min后進(jìn)入睡眠狀態(tài)。術(shù)中患兒呼吸平穩(wěn)，心率正常，手術(shù)均能順利完成?；純浩骄K醒時(shí)間3.5 h（30 min～7 h），蘇醒后無不適感，無1例發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

在皮膚科許多小兒皮膚疾病需要行組織病理檢查或手術(shù)切除。安全有效的麻醉是保證手術(shù)順利安全進(jìn)行的重要前提。小兒由于年齡小不能配合手術(shù)，多采用全身麻醉。但全身麻醉費(fèi)用高，需要在專業(yè)麻醉師的參與下進(jìn)行，同時(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn)。單純使用局部麻醉行手術(shù)，由于患兒哭鬧不配合，將影響手術(shù)的操作和效果，同時(shí)可能會引起患兒精神創(chuàng)傷。水合氯醛灌腸輔助局部麻醉可以有效地解決這一問題。水合氯醛屬三氯乙醛水合物，是臨床常用的一種作用時(shí)間短，比較安全、迅速、有效的鎮(zhèn)靜催眠藥，其主要抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起近生理性睡眠,治療量不發(fā)生呼吸抑制，無明顯不良反應(yīng)，較苯巴比妥或地西泮為優(yōu)[1,2]。水合氯醛吸收后在體內(nèi)還原為三氯乙醇，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用強(qiáng)，醒后無后遺效應(yīng)，不易產(chǎn)生蓄積中毒，被廣泛用于兒科臨床的檢查和治療中[3]。

口服和直腸給藥是目前臨床上常用的給藥方法，由于水合氯醛味苦澀，口感差，患兒常常拒服，如果強(qiáng)行灌入又可引起患兒嘔吐、嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可以引起窒息。如再次給藥則無法準(zhǔn)確判斷給藥劑量，容易導(dǎo)致給藥過量，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。而直腸保留灌腸則可以避免口服時(shí)所引起的胃腸道不良反應(yīng)，安全又不痛苦，給藥內(nèi)直腸壓力緩慢增高，利于藥物保留及吸收，一般灌腸后平均20 min患兒即可入睡，持續(xù)2～8 h[4]。

睡眠剝奪是指人因?yàn)榄h(huán)境或自身的原因?qū)е抡Ａ康乃邿o法得到滿足的狀態(tài)。睡眠剝奪法引入水合氯醛鎮(zhèn)靜中，可以在不增加水合氯醛用量的情況下，提高鎮(zhèn)靜效果[5]。常規(guī)用量0.5～0.8 ml/kg水合氯醛的不良反應(yīng)最小，但鎮(zhèn)靜效果差，易失敗。本組患兒均在睡眠剝奪后給予常規(guī)劑量的水合氯醛，取得滿意的鎮(zhèn)靜及制動效果。

水合氯醛灌腸注意事項(xiàng)：①給藥前要詢問患兒的用藥史和過敏史，嚴(yán)格掌握水合氯醛的給藥劑量和方法。給藥后密切觀察用藥反應(yīng)和呼吸情況，保持呼吸道通暢。有報(bào)道患兒口服水合氯醛后出現(xiàn)休克、喉鳴等不良反應(yīng)[6]。②插管不宜過淺，一般以5 cm左右為宜。根據(jù)小兒生長發(fā)育及直腸肛門局部解剖特點(diǎn)，嬰幼兒直腸深度平均為10 cm。以齒狀線為界，齒狀線距肛門3 cm，齒狀線以上靜脈血液回流經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，且齒狀線以上黏膜和直腸黏膜均有豐富的靜脈叢，加上小兒腸壁薄，通透性強(qiáng)，神經(jīng)支配為內(nèi)臟神經(jīng)感覺不靈敏，不易產(chǎn)生便意，因此當(dāng)插入5～10 cm深度水合氯醛保留灌腸時(shí)，可達(dá)到快速穩(wěn)定持久的鎮(zhèn)靜催眠作用[7]。③水合氯醛對肝、腎和心臟有毒性，禁用于有嚴(yán)重肝、腎及心臟病的患兒。④腹瀉患兒不能應(yīng)用，以免腸道受刺激后腹瀉加重。⑤灌腸后藥液立即排出或隨灌腸管的拔出而流出者，禁止再次追加水合氯醛灌腸。因再次給藥不易掌握準(zhǔn)確的藥物劑量，使得患兒所用藥物劑量不準(zhǔn)，則可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)[8]。⑥患兒灌腸前15 min 囑排便，可使乙狀結(jié)腸、直腸處于空虛狀態(tài)，增加灌腸液與腸黏膜的接觸面積，且灌腸后不會增加腸內(nèi)壓力而產(chǎn)生便意，以保證療效[9]。

小兒睡眠剝奪后在術(shù)前給予水合氯醛灌腸后在手術(shù)部位進(jìn)行局部麻醉，安全有效，操作簡單，但應(yīng)高度重視水合氯醛的不良反應(yīng)。

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