尚蘭霞

(遼寧省阜新市新邱區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 阜新 123005)

患者女，25歲，因停經(jīng)3+個(gè)月，突發(fā)右下腹部劇痛，伴惡心、頭暈、大汗1 h于2010年5月10日急診入我院，既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng) 2010年1月28日，孕2+個(gè)月時(shí)外院B超提示：“宮內(nèi)早孕”。入院查體：T： 36.8°C，P： 118次/分，Bp：78/38 mmHg，R： 26次/分，貧血貌，神清、查體合作，心肺聽診正常，腹部略膨隆，肝脾未觸及，下腹部有明顯壓痛、反跳痛及腹肌緊張，右下腹部可觸及一不規(guī)則包塊，觸痛明顯，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。?？茩z查：陰道內(nèi)少許血性分泌物，宮頸有明顯舉擺痛，后穹窿飽滿，有明顯觸痛，于下腹正中偏右可觸及不規(guī)則包塊，超兒頭大小，有明顯觸痛，陰道后穹窿穿刺，抽出陳舊性不凝血5 ml?；?yàn)：血紅蛋白60 g/L ；白細(xì)胞：8.8×109g/L。入院診斷：子宮外孕破裂、失血性休克、失血性貧血。在進(jìn)一步完善檢查的同時(shí)，行雙路輸液，在局麻加靜脈復(fù)合麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血達(dá)1 500 ml，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗至兒頭大小，紫藍(lán)色，有一裂口，長約5 cm，裂口處阻塞一胎兒，無羊膜囊，取出胎兒，查裂口處仍有一胎兒，羊膜囊完整，取出胎兒及胎盤。因右側(cè)輸卵管破損較重，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中查二胎兒均系男性，長約12 cm、14 cm，手術(shù)時(shí)均存活，一個(gè)胎盤約 8 cm×8 cm，子宮后位，如孕2個(gè)月大小，左側(cè)附件正常。

討論

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率為1%，有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)。宮外孕通常分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見[1]。其發(fā)病原因可能與慢性輸卵管炎、輸卵管發(fā)育不良或功能異常等有關(guān)。而輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部，約占78%。輸卵管壺腹部妊娠一般在停經(jīng)6～8周后出現(xiàn)陰道流血，8～10周后破裂。輸卵管妊娠破裂，可致短時(shí)間內(nèi)大量出血，形成盆腔或腹腔積血，患者出現(xiàn)劇烈腹痛、頭暈、大汗等休克癥狀。如不及時(shí)搶救，可因腹腔內(nèi)出血、休克、DIC而導(dǎo)致孕婦死亡[2]。本例輸卵管壺腹部雙胎妊娠達(dá)3+個(gè)月卻無不規(guī)則流血癥狀，二胎兒均如宮內(nèi)妊娠3+個(gè)月大小且均存活，并未影響其生長發(fā)育，實(shí)屬罕見，本人分析可能與雙胎妊娠有關(guān)，雙胎妊娠胎盤較大，由胎盤分泌的絨毛膜促性腺激素、雌激素、孕激素較正常妊娠增多，在雌、孕激素等協(xié)同作用下，使輸卵管內(nèi)膜、輸卵管肌層增厚，術(shù)中見輸卵管肌層增厚達(dá)1 cm左右，血運(yùn)豐富，破裂后胎兒阻塞于裂口之間，流血停止，為我們搶救患者爭取了時(shí)間。從本例患者的經(jīng)驗(yàn)得出：產(chǎn)前系統(tǒng)孕檢是早期排除宮外孕破裂，降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵之一。患者妊娠2+個(gè)月時(shí)，外院檢查B超提示宮內(nèi)妊娠，可能與工作人員的責(zé)任心及技術(shù)熟練程度有關(guān)[3，4]；另外，增大的輸卵管壺腹部將子宮推向后方，可能是造成誤診的另一原因；同時(shí)也提醒臨床醫(yī)生不要完全依靠輔助檢查代替臨床診斷。一旦確診為宮外孕破裂，生命體征不穩(wěn)定，估計(jì)腹腔內(nèi)出血大于600 ml，應(yīng)結(jié)合腹部超聲及血常規(guī)檢查進(jìn)行診斷，診斷明確后，應(yīng)當(dāng)抓緊時(shí)間手術(shù)，對降低宮外孕破裂及致殘率有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011： 105．

[2]豐有吉，沈鏗．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005： 67．

[3]劉偉，李曉紅．剖宮產(chǎn)術(shù)后自發(fā)性髂內(nèi)動(dòng)脈破裂一例[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2001， 46(6)： 430．

[4]王新茹．出血性輸卵管炎誤診異位妊娠一例[J]．中國誤診學(xué)雜志， 2008， 8(19)： 4787．