唐全

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院手外3科，遼寧 沈陽 110024)

血管危象是斷指再植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重而持久的血管危象直接威脅到再植指體的成活。血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，其中以術(shù)后24 h內(nèi)為多見。手術(shù)后勤觀察、早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)正確的處理是預(yù)防血管危象的重要措施。我科2010年8月至2011年8月成功地對(duì)69例斷指患者施行了再植手術(shù)。通過采取有效的護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組69例(99指)斷指再植手術(shù)患者，男45例(56指)女24例(43指)年齡5～55歲，平均33.2歲，受傷時(shí)間2～9 h，平均6.5 h，完全離斷59指，不全離斷40指；拇指14指，食指26指，中指19指，環(huán)指12指，小指28指。

1.2 致傷原因 切割性離斷34例，共57指；擠壓性離斷23例，共26指；撕脫性離斷8例，共10指；碾壓性離斷4例，共6指。經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備后在臂叢神經(jīng)麻醉或局部麻醉下行斷指清創(chuàng)再植術(shù)。

2 結(jié)果

本組再植成活94指，成活率達(dá)95%。

3 發(fā)生血管危象原因的分析

3.1 血管損傷程度判斷不足 臨床醫(yī)生有時(shí)對(duì)血管的損傷程度判斷不準(zhǔn)確，對(duì)血管損傷段的修剪不徹底和對(duì)血管壁內(nèi)絮狀漂浮物觀察不仔細(xì)，直接行血管斷端吻合，從而導(dǎo)致血栓形成。所以健康的斷端管壁是吻合成功的基礎(chǔ)，因?yàn)楣鼙趶椥粤己茫匀婚_張不閉合，內(nèi)膜光滑。

3.2 吻合技術(shù)不過關(guān) 血管呈內(nèi)翻吻合極易造成吻合口的栓塞，血管外膜修剪不當(dāng)，嵌入吻合口和帶入管腔內(nèi)；邊距、針距不均勻?qū)ΨQ，針距大，不對(duì)稱縫合；吻合口漏血并導(dǎo)致血栓形成。

3.3 血腫壓迫或指體腫脹 術(shù)后由于靜脈回流不暢或指體損傷嚴(yán)重引起指體腫脹，傷口內(nèi)止血不徹底或血管吻合處滲血等可引起血腫，二者壓迫吻合的動(dòng)脈、靜脈，引發(fā)血管危象。

3.4 精神因素 手外傷一般發(fā)生突然，外傷導(dǎo)致疼痛劇烈，加上患者對(duì)治療和預(yù)后的擔(dān)憂，容易出現(xiàn)恐懼和緊張，使交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致血管處于收縮狀態(tài)或痙攣，局部供血不足和血栓發(fā)生。

3.5 體位不當(dāng) 術(shù)后患者體位不當(dāng)可影響指端血運(yùn)，體位過高則影響動(dòng)脈供血，過低則影響靜脈回流，從而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。

3.6 室溫不當(dāng) 室內(nèi)溫度過低容易導(dǎo)致血管收縮，影響血液循環(huán)，尤其是低溫和寒冷天氣更容易發(fā)生血管危象，室溫過高加速組織耗氧代謝。

3.7 其他因素 患指活動(dòng)過早使血管受牽拉，反射性引起血管痙攣；長期吸煙影響手指微血管循環(huán)；感染可引起血管持續(xù)痙攣，甚至形成血栓；便秘腹壓加大，上肢靜脈回流受阻，可出現(xiàn)靜脈危象。

4 觀察

4.1 嚴(yán)密觀察患指的血運(yùn) 術(shù)后主要觀察指體的顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間和針刺指端放血情況等指標(biāo)。一般術(shù)后第一天每15～30 min觀察一次，第2～3 d，每1～2 h觀察一次，第4～14 d每2 h 觀察1次。一旦確定發(fā)生血管危象立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

4.2 血管危象的觀察

4.2.1 動(dòng)脈危象的表現(xiàn) 患側(cè)指體皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，患肢抬高時(shí)皮膚出現(xiàn)花斑；指腹張力下降、癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈搏減弱或消失；指端側(cè)方切口不出血或緩慢滲出暗紅色血液。

4.2.2 靜脈危象的表現(xiàn) 患指皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮溫下降，患肢抬高時(shí)無花斑；指腹張力增加、豐滿、膨脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，脈搏存在；指端側(cè)方切口出血活躍，呈淡紫色，繼之為鮮紅色。

5 預(yù)防及護(hù)理

5.1 病室要求 病室要寬敞、明亮、通風(fēng)，溫度保持在23～25 ℃，相對(duì)濕度在50%～60%為宜，每日紫外線照射2次，每次60 min，定時(shí)用消毒液擦拭室內(nèi)物品、地面、墻面可用濕式清掃或含氯消毒劑噴霧消毒，病室內(nèi)備有室溫計(jì)、烤燈、監(jiān)護(hù)設(shè)備和必要的藥品，交代患者和家屬嚴(yán)禁在病房內(nèi)吸煙，謝絕探視保持室內(nèi)安靜。

5.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，患肢嚴(yán)格制動(dòng)7～10 d，妥善固定患指于功能位，防止患者入睡后不自覺的移動(dòng)或活動(dòng)手指，包扎不易過緊，指末節(jié)予以外露以便觀察血循環(huán)。使患肢略高于心臟水平約10cm左右，以利于靜脈及淋巴回流減輕腫脹反應(yīng)。囑患者平臥，禁止側(cè)臥以免患側(cè)壓迫肢體引起血液循環(huán)障礙。更換床單和治療時(shí)應(yīng)多加注意，避免扭曲和受壓，影響指體血液循環(huán)。

5.3 再植指的保暖 再植指的血管對(duì)冷、熱反應(yīng)敏感，要注意患肢的保暖，避免血管危象的發(fā)生，我們可在患指上方40～60 cm處用60～100瓦燈持續(xù)照射7～10 d，用無菌巾遮蓋燈罩與患指，保持局部溫度25 ℃。在照射過程中可隨著室溫的高低調(diào)節(jié)照射的距離，以免燙傷，夏季或室溫過高時(shí)，可間歇照射。在患指血液循環(huán)較差的情況下，則不易用烤燈，以免增加局部組織的代謝。

5.4 再植指血管危象的護(hù)理 術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)觀察再植指的血運(yùn)、皮溫等情況。及時(shí)有效地給予再植指復(fù)溫和保暖是預(yù)防血管危象的重要措施，并根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)定量地給予擴(kuò)血管和抗凝藥物，如罌粟堿30～60 mg肌肉注射每6 h一次。在護(hù)理過程中一旦發(fā)現(xiàn)血管危象的早期癥狀，首先給予解痙與相應(yīng)措施處理，如去除敷料、拆除過緊的縫線等并使用低分子右旋糖酐、丹參等抗凝、解痙藥物。若經(jīng)短時(shí)間觀察癥狀無緩解，則應(yīng)迅速行血管探查術(shù)。本組12例患者術(shù)后8～14 h出現(xiàn)血管危象的早期癥狀，立即用罌粟堿60 mg肌肉注射，小切口放血后再植指血運(yùn)恢復(fù)良好。但在應(yīng)用抗凝藥物時(shí)注意觀察出血傾向，若有皮下出血，鼻衄及尿血、便血等，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。

5.5 預(yù)防感染 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，滲出物應(yīng)常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以選用有效抗生素。

5.6 心理護(hù)理 針對(duì)患者出現(xiàn)的煩躁、焦慮、悲觀等心理情緒，護(hù)士要及時(shí)與患者溝通，了解患者的心理要求，做好患者的心理安慰和精神支持；同時(shí)向患者介紹術(shù)后治療和護(hù)理的重要性，使其積極配合治療，消除內(nèi)心不安；讓患者明白緊張、焦慮等情緒變化可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和血管痙攣，影響術(shù)后效果；醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的語言要格外關(guān)注，尤其是手術(shù)過程中不能隨便說一些刺激性語言，如“爛了”、“黑了”等，以免患者產(chǎn)生錯(cuò)誤聯(lián)想而加重焦慮。

5.7 其他護(hù)理

5.7.1 戒煙 交代患者及家屬禁止吸煙，因?yàn)闊熤心峁哦〉任镔|(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管的栓塞與血管的頑固性痙攣導(dǎo)致手術(shù)失敗。平時(shí)除做好宣教工作外，對(duì)吸煙者應(yīng)多加留心，一旦發(fā)現(xiàn)立即制止，病室內(nèi)禁止其他患者或陪護(hù)吸煙。

5.7.2 防止疼痛 術(shù)后要注意觀察再植指疼痛情況，保持周圍環(huán)境安靜、舒適，減少患者因?yàn)橹車h(huán)境刺激而加重疼痛，關(guān)心體貼患者、耐心與患者交談，介紹術(shù)后疼痛屬于正常現(xiàn)象，囑患者不要急躁或煩躁，這樣會(huì)對(duì)傷口愈合不利，并且轉(zhuǎn)移注意力，疼痛時(shí)按醫(yī)囑使用止痛劑，禁止使用鴉片制劑如嗎啡等，在各項(xiàng)護(hù)理操作中動(dòng)作要輕柔，盡量避免或減輕疼痛，做到輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，以嫻熟的治療技術(shù)準(zhǔn)確、迅速的完成操作過程，把疼痛刺激減少到最低限度，移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)給予協(xié)助，使其保持舒適體位，減少疼痛刺激。

5.7.3 飲食 合理飲食保持大便通暢，忌食辛辣、刺激性食物，宜食高蛋白、高熱量、高維生素等蔬菜水果，

本組病例資料分析顯示，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，防止情緒激動(dòng)，減少血管痙攣的機(jī)會(huì)；保持適宜的環(huán)境和體位是手術(shù)成功的重要因素；密切觀察患指的血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象發(fā)生的征象，是預(yù)防血管危象的關(guān)鍵。

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