張寧

(中國人民解放軍第202醫(yī)院全軍計劃生育優(yōu)生技術研究所中心，遼寧 沈陽 110003)

巨細胞病毒是宮內感染最常見的原因，在活產(chǎn)兒中發(fā)病率為0.2%～2.2%。此外，巨細胞病毒感染是造成神經(jīng)性聽覺喪失和精神發(fā)育遲滯的常見原因之一[1，2]。多數(shù)健康人在生后感染巨細胞病毒后并不或者很少出現(xiàn)癥狀，也沒有遠期的后遺癥。一些人會出現(xiàn)類似單核細胞增多癥的綜合征，其癥狀包括：全身乏力、持續(xù)發(fā)熱、肌痛、頸部淋巴結病，以及不太常見的癥狀，包括肺炎和肝炎[3]。初次感染后(之前血清反應陰性的人確定為巨細胞病毒感染)，巨細胞病毒進入休眠期并潛伏在人體內，這種巨細胞病毒可以在人體內被重新激活，這就被稱為復發(fā)(繼發(fā))感染[4]。此外，有一些感染人體的巨細胞病毒株在具有免疫力的個體中也可以出現(xiàn)再感染。因此，復發(fā)感染被定義為宿主免疫中病毒的間歇性分泌，這可能是由于內源性病毒的重新活化或者宿主暴露于外源性新的病毒株。這兩種復發(fā)感染不能夠通過血清學檢測，而只能夠通過病毒分離株的分子檢測進行區(qū)分[3-5]。1%～4%的孕婦會出現(xiàn)血清轉化現(xiàn)象，在社會經(jīng)濟地位低或者個人衛(wèi)生差的婦女中發(fā)生率更高[6，7]。

先天性感染是由于巨細胞病毒經(jīng)胎盤垂直傳播。孕婦初次或者繼發(fā)感染都可能垂直傳播給胎兒。初次感染后，妊娠期宮內垂直傳播的概率為30%～40%[1，8]，而繼發(fā)感染后這種概率僅為1%。10%～15%的先天性巨細胞感染的嬰兒會在出生時出現(xiàn)癥狀，包括宮內生長遲緩、小頭畸形、肝脾腫大、瘀斑、黃疸、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、血小板減少癥和貧血。這些嬰兒中20%～30%會死亡，這主要是由于彌散性血管內凝血、肝功異常或者細菌重復感染[8、10]。大多數(shù)先天性巨細胞病毒感染的嬰兒(85%～90%)在出生時不會出現(xiàn)癥狀或體征，但是這些嬰兒中5%～15%會出現(xiàn)后遺癥，例如感音神經(jīng)性聽覺喪失、精神運動發(fā)育遲緩和視覺障礙[11，12]。

1 巨細胞病毒感染產(chǎn)前診斷

先天性巨細胞病毒感染產(chǎn)前診斷的第一步是通過血清學試驗確定孕婦是初次還是復發(fā)感染，第二步是通過非侵入性的(超聲波檢查)胎兒感染和侵入性(羊膜穿刺術)產(chǎn)前檢查[12]。

1.1 孕婦感染的診斷 原發(fā)性巨細胞病毒感染的診斷根據(jù)是：孕婦血清中第一次出現(xiàn)病毒特異性抗體IgG，而先前血清學試驗IgG是陰性。這種方法僅限于孕婦自身的縱向比較，之前做過檢測，結果是陰性并存檔(或保存孕婦血清標本)[13]。

當孕前免疫狀況不明，原發(fā)性巨細胞病毒感染的確定應根據(jù)特異性IgM抗體檢測。然而，10%的再發(fā)感染病例中也可以檢出IgM抗體[14]，并且初次感染數(shù)個月后血清中也可以檢出IgM抗體[15]。因此，CMV-IgM陽性的婦女群體包括了妊娠前獲得初次感染者和少數(shù)復發(fā)感染者[16]。IgG抗體親和力測定有助于從既往感染和復發(fā)感染中區(qū)分原發(fā)性感染，并且確定何時感染的[13，17]。

此法是基于觀察宿主感染后的頭三個月產(chǎn)生病毒特異性抗體IgG具有低親和力，而隨后經(jīng)過成熟過程IgG抗體親和力升高。高親和力抗體IgG只在復發(fā)性巨細胞病毒感染者中的檢測到。用親和力指數(shù)報告親和力水平，表示用變性劑處理后IgG與抗原結合的百分比[13]。親和力指數(shù)>60%高度提示既往或繼發(fā)感染，親和力指數(shù)< 30%高度提示最近初次感染(持續(xù)時間<3個月)[17]。因此，孕期原發(fā)性巨細胞病毒感染可通過兩種方法檢測，一種是孕前巨細胞病毒特異性IgG抗體血清學試驗陰性，孕期初次出現(xiàn)特異性IgG抗體；另一種是IgG抗體低親和力，IgM抗體陽性。

孕婦在懷孕前已檢測到特異性IgG抗體但沒有IgM抗體，懷孕后IgG抗體滴度顯著上升IgM抗體陽性或陰性，IgG抗體高親和力，可診斷為復發(fā)感染[18]。

1.2 胎兒感染的診斷 由于該病毒在原發(fā)性感染的妊娠婦女宮內傳播的發(fā)生率只有30%～40%，而且在復發(fā)感染妊娠中宮內傳播率還要低很多，對于已經(jīng)證實母體巨細胞病毒感染的病例確定有無胎兒感染非常重要。

超聲結果有助于診斷，但不能確診。巨細胞病毒感染與其他的宮內感染以及胎兒疾病具有一些共同的超聲表現(xiàn)。此外，僅憑超聲異常只觀察到25%宮內感染胎兒[19]。巨細胞病毒感染的胎兒最常見超聲報告是：胎兒生長受限、腦室擴大、腹水、顱內鈣化、羊水量異常(通常是羊水過少)、小頭畸形、腸回聲、胎兒水腫、胸腔積液、肝鈣化灶[19-21]。

由于從羊水分離CMV靈敏度高且特異性強，所以被確認為產(chǎn)前診斷胎兒巨細胞病毒感染的金標準[9，13，22]。因為胎兒感染5～7周后病毒才在腎臟復制，通過尿液進入羊水，之前在羊水中檢測不到病毒[9，16，23]。所以為了達到最高的靈敏度，應該在母體感染后7周，妊娠21周后應進行羊膜穿刺術。根據(jù)以往很多文獻報道，進行產(chǎn)前診斷時間太接近孕婦感染期時，出現(xiàn)假陰性結果的風險率較高[24-26]。胎兒巨細胞病毒感染診斷應根據(jù)羊水樣本培養(yǎng)和PCR檢測結果。通過常規(guī)成纖維細胞培養(yǎng)或壓蓋小瓶技術可進行巨細胞病毒分離，這種技術通過單克隆抗體與主要即刻早期蛋白p72結合可以在羊水采集16～24 h后進行病毒檢測。[23，27，28]。

不推薦使用胎兒血IgM抗體檢測胎兒感染，這不僅是因為臍帶穿刺有風險，而且還因為很多胎兒巨細胞病毒感染直到妊娠后期也不產(chǎn)生特異的IgM抗體，敏感性很差[5，25]。

通常認為妊娠初次感染造成胎兒感染的高危險，所以行羊膜穿刺術是必要的。對復發(fā)感染孕婦，通常認為胎兒感染率較低，是否行羊水CMV病毒檢測還沒有達成共識。一些文獻報道了幾起造成嚴重后遺癥的復發(fā)感染病例，所以對復發(fā)感染者也應做胎兒感染的產(chǎn)前診斷[3，29]。

2 巨細胞病毒感染的預后標志物

巨細胞病毒感染產(chǎn)前診斷的主要局限性之一是如果檢測羊水病毒結果陽性時，病毒分離和PCR法都不能區(qū)分兒哪個嬰兒將在出生時有癥狀，哪個沒有癥狀。

超聲檢測異常的敏感度可能幫助確定胎兒的預后，但是沒有超聲異常也不能保證有一個正常的結局。一旦確診胎兒感染，應每2～4周做一次超聲檢查，以尋找巨細胞病毒感染的征兆，有助于預測妊娠結局。超聲隨訪應在一個具有診斷資質推薦中心完成。

胎兒磁共振成像檢查可能有助于預后的評估，特別是當超聲發(fā)現(xiàn)有顱腦異常的時候。然而，磁共振成像檢查是否能為我們提供胎兒巨細胞病毒感染的有效信息還有待進一步確定[30，31]。

幾個研究項目一直在探討作為預后因子的羊水中病毒載量的臨床意義，結果顯示，有癥狀組羊水中巨細胞病毒DNA載量明顯高于無癥狀組[32]。然而，許多結果顯示兩組之間有重疊，因此用羊水CMV DNA定量測定作為CMV疾病的預后因子仍然有待于確定[33，34]。

3 先天性巨細胞病毒感染產(chǎn)前治療和預防

盡管胎兒巨細胞病毒感染診斷的不斷進步，目前仍然沒有有效的治療措施，一旦羊膜穿刺術或超聲確定胎兒感染或者懷疑胎兒感染，大多選擇終止妊娠。

最近，一項多中心前瞻性隊列研究對于采用巨細胞病毒特異性超免疫球蛋白進行胎兒巨細胞感染的治療和預防進行了評估，該研究有157名確定為巨細胞病毒初次感染的孕婦參與。納入研究前，有45名孕婦的初次感染時間已經(jīng)超過6周。這些人接受了羊膜腔穿刺術，并且在羊水中檢測到了巨細胞病毒。其中31個婦女選擇了靜脈注射CMV超免疫球蛋白200 U/kg(母親體重)。14名婦女拒絕超免疫球蛋白治療，其中7人分娩的嬰兒有癥狀。與此相反， 31名接受治療的孕婦中只有1人的嬰兒在出生時出現(xiàn)了臨床巨細胞病毒感染癥狀，盡管這些孕婦中有15人產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)了巨細胞病毒感染相關的異常聲像[32]。在預防組中，37人接受了超免疫球蛋白治療，其中6人(16%)的嬰兒出現(xiàn)先天性巨細胞病毒感染；而沒有接受超免疫球蛋白治療的47名孕婦中有19人(40%)出現(xiàn)了感染。該研究沒有發(fā)現(xiàn)超免疫球蛋白治療的副作用。這些結果為我們開展巨細胞病毒感染的治療和預防提供了一個可能的措施。然而，目前還沒有相關的隨機對照試驗，在廣泛實施這項措施前我們還需要進行進一步的研究。

關于出生后的治療，有些資料提示對于有癥狀的先天性巨細胞感染的新生兒采用更昔洛韋治療的作用是有限的。一部分研究表明更昔洛韋的治療可以部分改善聽力，并且減少新生兒的聽力惡化。先天性巨細胞病毒感染預防的最終目標是開發(fā)一種疫苗，以防止血清學試驗陰性育齡婦女在懷孕期間發(fā)生原發(fā)性巨細胞病毒感染[33-35]。

在沒有有效的疫苗可用之前，對CMV 血清學試驗陰性孕婦和從事衛(wèi)生保健服務婦女，應注意避免與唾液、分泌物和尿液接觸。在給嬰幼兒換尿布和擦拭分泌物后仔細洗手，保持良好的個人衛(wèi)生。盡管人們認為改變衛(wèi)生行為，可防止兒童將巨細胞病毒傳染給正在懷孕的母親，但是Adler等的研究并沒有顯示這種干預有顯著效果，他們的數(shù)據(jù)顯示，在懷孕期間干預比懷孕前更有效，因為妊娠婦女比非妊娠婦女更積極地聽從建議[35]。

4 關于篩查問題

巨細胞病毒血清學篩查一直是一個有爭論的問題。公共衛(wèi)生權威機構不推薦對于孕婦進行常規(guī)的血清學篩查[13]。如果要進行篩查，應該在妊娠早期或者在計劃妊娠前進行。如果孕婦檢測為血清反應陰性，妊娠期臨床疑似巨細胞病毒感染時應該進行反復的檢查。我們通常在孕前進行篩查，因為我們可以提供風疹和水痘的有效免疫措施，但目前尚沒有針對巨細胞病毒的有效而安全的免疫措施。此外，由于我們還沒有針對巨細胞病毒感染的有效的產(chǎn)前治療措施，胎兒有巨細胞病毒感染或者疾病的孕婦只能選擇性終止妊娠或者期待觀察直至分娩。

產(chǎn)前檢查，提供了一個教育婦女行為的機會，建議IgG抗體陰性婦女采取預防措施。此外，孕前常規(guī)抗體檢測有助于區(qū)分孕期是初次還是復發(fā)感染[29]。Naessens等評估了孕期第一次巨細胞病毒血清學篩查，他們發(fā)現(xiàn)，這種篩查只能檢出所有先天性巨細胞病毒感染的82%[37]。

目前不推薦對所有孕婦進行巨細胞病毒血清學常規(guī)檢測(查明誰在懷孕期間獲得初次感染)。只有那些妊娠期出現(xiàn)流感樣癥狀或者超聲發(fā)現(xiàn)異常聲像疑似巨細胞感染而不能通過其他原因解釋(宮內生長遲緩病例中胎盤功能不全，腹水病例中羊水過少和胎兒貧血等)的孕婦才應該進行血清學檢測。

5 診斷指南

目前，加拿大公布了《妊娠期巨細胞病毒感染》指南[38]，該指南已經(jīng)過加拿大母胎醫(yī)學委員會審查和婦產(chǎn)科行政和社會理事會批準，文件中報告的證據(jù)質量已被加拿大預防保健工作組按證據(jù)評估標準進行了評估。指南要點如下：(1) 妊娠期初次母體巨細胞感染的診斷應該基于孕婦血清中病毒特異性IgG抗體的新出現(xiàn)(該孕婦之前的血清反應為陰性)，或者發(fā)現(xiàn)特異性的IgM抗體并伴隨IgG抗體親和力的降低。(2)孕婦發(fā)生初次感染時，應告知家屬發(fā)生宮內傳播和胎兒感染的風險是30%～40%。如果胎兒也被感染其生后出現(xiàn)后遺癥的風險為20%～25%。(3) 胎兒巨細胞病毒感染的產(chǎn)前診斷應根據(jù)羊水檢測結果。羊水穿刺時間應在母親感染至少7周后且妊娠21周后完成。這個間隔很重要，因為胎兒感染后病毒在腎臟復制分泌入羊水，要達到病毒的檢出量，需要5～7周時間。(4) 孕婦復發(fā)巨細胞病毒感染診斷應根據(jù)顯著上升的IgG抗體滴度，伴有或者不伴有IgM抗體的出現(xiàn)，以及IgG的高親和力。在確診復發(fā)感染的情況下，可以考慮羊膜穿刺術，但由于較低的宮內傳播率，風險效益比不佳。(5)胎兒巨細胞病毒感染確診后，孕婦應該每隔2～4周進行系列超聲檢查以便發(fā)現(xiàn)超聲聲像異常，這種聲像異常有助于我們推測胎兒的預后，但是我們應該知道超聲聲像沒有異常也不能保證正常的妊娠結局。(6) 羊水中巨細胞病毒DNA的定量測定可以幫助預測胎兒結局。(7)目前不推薦進行常規(guī)孕婦巨細胞病毒的血清學篩查。(8)如果懷孕期間有流感樣病征或超聲結果提示巨細胞病毒感染，可進行巨細胞病毒血清學檢測。(9) 對血清學試驗陰性的醫(yī)務工作者和從事兒童保健工作者應在孕期進行巨細胞病毒監(jiān)測。

參考文獻：

[1]Stagno S， Pass RF， Cloud G，et al．Primary cytomegalovirus infection in pregnancy． Incidence， transmissionto fetus， and clinical outcome[J].JAMA，1986，256：1904-1908．

[2]Pultoo A， Jankee H， Meetoo G， et al．Detection of cytomegalovirus in urine of hearing-impaired and mentally retardedchildren by PCR and cell culture[J]．J Commun Dis，2000,32：101-108．

[3]Gaytant MA， Steegers EA， Semmekrot BA， et al．Congenital cytomegalovirus infection： review of the epidemiology and outcome[J]．Obstet Gynecol Surv，2002，57：245-256．

[4]Alford CA， Stagno S， Pass RF， et al． Congenital and perinatalcytomegalovirus infections[J]．Rev Infect Dis，1990，12(Suppl 7)：S745-S753．

[5]Daniel Y， Gull I， Peyser MR，et al．Congenital cytomegalovirus infection[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1995，63：7-16．

[6]Hagay ZJ， Biran G， Ornoy A， et al． Congenital cytomegalovirus infection： a long-standing problem still seeking a solution[J]．Am J Obstet Gynecol,1996,174：241-245．

[7]Hanshaw JB． Cytomegalovirus infections[J]．Pediatr Rev,1995,16：43-48；quiz 49．

[8]Raynor BD． Cytomegalovirus infection in pregnancy[J]．Semin Perinatol,1993,17：394-402．

[9]Nigro G， Mazzocco M， Anceschi MM， et al．Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection after primary orrecurrent maternal infection[J]．Obstet Gynecol,1999,94：909-914．

[10]Pass RF． Cytomegalovirus infection[J]．Pediatr Rev,2002,23：163-170．

[11]Boppana SB， Pass RF， Britt WJ， et al． Symptomatic congenital cytomegalovirus infection： neonatal morbidity and mortality[J]．Pediatr Infect Dis J,1992,11：93-99．

[12]Lazzarotto T， Varani S， Guerra B，et al．Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus infection[J]．J Pediatr,2000,137：90-95．

[13]Revello MG， Gerna G． Diagnosis and management of humancytomegalovirus infection in the mother， fetus， and newborn infant[J]．Clin Microbiol Rev,2002,15：680-715．

[14]Griffiths PD， Stagno S， Pass RF， et al． Infection with cytomegalovirus during pregnancy：specific IgM antibodies as a markerof recent primary infection[J]．J Infect Dis,1982,145：647-653．

[15]Drew WL． Diagnosis of cytomegalovirus infection[J]．Rev Infect Dis,1988,10(Suppl 3)：S468-S476．

[16]Liesnard C， Donner C， Brancart F，et al．Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection： prospectivestudy of 237 pregnancies at risk[J]．Obstet Gynecol,2000,95：881-888．

[17]Grangeot-Keros L， Mayaux MJ， Lebon P， et al． Value of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity index for thediagnosis of primary CMV infection in pregnant women[J]．J Infect Dis,1997,175：944-946．

[18]Yinon Y， Yagel S， Tepperberg-Dikawa M， et，al.Prenatal diagnosis and outcome of congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies[J]．BJOG,2006,113：295-300．

[19]Lipitz S， Achiron R， Zalel Y， et，al ，Outcome of pregnancies with vertical transmission of primary cytomegalovirus infection[J]．Obstet Gynecol,2002,100：428-433．

[20]Crino JP． Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection[J]．Clin Obstet Gynecol,1999，42：71-80； quiz 174-175．

[21]Malinger G， Lev D， Zahalka N，et al． Fetal cytomegalovirus infection of the brain： the spectrum ofsonographic findings[J]．AJNR,2003,24：28-32．

[22]Hohlfeld P， Vial Y， Maillard-Brignon C， et，al．Cytomegalovirus fetal infection： prenatal diagnosis[J]．Obstet Gynecol,1991,78：615-618．

[23]Revello MG， Gerna G． Pathogenesis and prenatal diagnosis of humancytomegalovirus infection[J]．J ClinVirol,2004,29：71-83．

[24]Bodeus M， Hubinont C， Bernard P， et al．Prenatal diagnosis of human cytomegalovirus by culture and polymerasechain reaction： 98 pregnancies leading to congenital infection[J]． Prenat Diagn,1999,19：314-317．

[25]Lipitz S， Yagel S， Shalev E， et al.Penatal iagnosis of fetal primary cytomegalovirus infection[J]． Obstet Gnecol,1997,89：763-767．

[26]Nicolini U， Kustermann A， Tassis B， et al．Prenatal diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection[J]．Prenat Diagn,1994，14：903-906．

[27]Gleaves CA， Smith TF， Shuster EA， et al． Rapid detection ofcytomegalovirus in MRC-5 cells inoculated with urine specimens by using low-speed centrifugation and monoclonal antibody to an early antigen[J]．J Clin Microbiol,1984,19：917-919．

[28]Lazzarotto T， Varani S， Gabrielli L，et al．New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection[J]．Intervirology,1999,42：390-397．

[29]Ornoy A， Diav-Citrin O． Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy[J]． Reprod Toxicol,2006,21：399-409．

[30]Picone O， Simon I， Benachi A， et al． Comparison between ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of fetal cytomegalovirus infection[J]．Prenat Diagn,2008,28：753-758．

[31]Benoist G， Salomon LJ， Mohlo M， et al．Cytomegalovirus-related fetal brain lesions： comparison between targeted ultrasound examination and magnetic resonance imaging[J]． Ultrasound Obstet Gynecol,2008，32：900-905．

[32]Nigro G， Adler SP， La Torre R，et al．Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection[J]．N Engl J Med,2005,353：1350-1362．

[33]Adler SP， Finney JW， Manganello AM， et al．Prevention ofchild-to-mother transmission of cytomegalovirus by changing behaviors：a randomized controlled trial[J]． Pediatr Infect Dis J,1996,15：240-246．

[34]Adler SP， Finney JW， Manganello AM，et al，Prevention ofchild-to-mother transmission of cytomegalovirus among pregnant women[J]．J Pediatr,2004，145：485-491．

[35]Adler SP， Nigro G， Pereira L． Recent advances in the prevention andtreatment of congenital cytomegalovirus infections[J]．Semin Perinatol,2007,31：10-18．

[36]Demmler GJ． Screening for congenital cytomegalovirus infection： a tapestryof controversies[J].J Pediatr，2005，146：162-164．

[37]Naessens A， Casteels A， Decatte L，et al．A serologic strategy fordetecting neonates at risk for congenital cytomegalovirus infection[J]．J Pediatr，2005，146：194-197．

[38]Yinon Y， Farine D， Yudin MH， et al.Cytomegalovirus infection in pregnancy[J]．J Obstet Gynaecol Can，2010，32(4)：355-362．