柯江維綜述，段 榮審校

(江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006)

性早熟是指在青春期以前，即與年齡不相應(yīng)地過(guò)早出現(xiàn)第二性征并促進(jìn)體格發(fā)育(身長(zhǎng)、體重、骨齡)；女孩在8歲前，男孩在9歲前即出現(xiàn)性發(fā)育征象，或女孩在10 周歲以前出現(xiàn)月經(jīng)可診斷為性早熟，主要表現(xiàn)有生長(zhǎng)突增、生殖器官及性征的發(fā)育成熟等均比同年齡兒童明顯提前[1]。由于性激素提前分泌，性早熟兒童生長(zhǎng)速度加快，身體發(fā)育和骨骼成熟，骨骺提前閉合，兒童期身材較同齡人高大，但成人后反較同齡人矮小，未治療的患者最終身高一般為150～155cm。近年來(lái)由于種種原因，性早熟的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道全球性早熟發(fā)病率約為0.2‰～1/萬(wàn)[2]。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒童少年衛(wèi)生學(xué)教研室與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前上海地區(qū)兒童性早熟的患病率為10‰左右，僅次于肥胖癥，占小兒內(nèi)分泌疾病的第2 位[3]。以女孩多見(jiàn)，女：男＝(4～5)：1[4]，已成為最常見(jiàn)的小兒內(nèi)分泌疾病之一。根據(jù)性早熟的發(fā)病機(jī)制，性早熟可分為中樞性(又稱促性腺激素釋放激素依賴性、真性性早熟)、外周性(非促性腺激素釋放激素依賴性、假性)和部分性性早熟(不完全性性早熟)。性早熟病因中以特發(fā)性性早熟最為多見(jiàn)，80%～90% 女孩為此類，而男孩約為40%。特發(fā)性性早熟病因不明，目前研究顯示,可能是在環(huán)境激素、不良生活習(xí)慣、飲食、營(yíng)養(yǎng)等危險(xiǎn)因素的刺激下，下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能異常，中樞神經(jīng)的興奮性因素提前占優(yōu)勢(shì)，使下丘腦內(nèi)側(cè)核、弓狀核提早產(chǎn)生過(guò)多的GnRH，導(dǎo)致HPGA 提前啟動(dòng)且功能亢進(jìn)，性早熟的一系列改變是在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)介導(dǎo)，受促生長(zhǎng)軸及促性腺軸的協(xié)同調(diào)控下發(fā)生。下面將性早熟的危險(xiǎn)因素作一綜述。

1性早熟危險(xiǎn)因素

1.1 環(huán)境因素

1.1.1 家庭環(huán)境 在兒童身體和心理發(fā)展過(guò)程中，家庭環(huán)境對(duì)其有著重要意義。(1)主觀環(huán)境和客觀環(huán)境家庭環(huán)境可分為主觀和客觀環(huán)境，不以人的意志為轉(zhuǎn)移的家庭環(huán)境為客觀環(huán)境,如家庭類型、家庭人數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)、父母職業(yè)、文化程度、家庭居住面積等；人為塑造的家庭環(huán)境為主觀環(huán)境，如父母關(guān)系等。家庭結(jié)構(gòu)[5]是指家庭中成員的角色分工。它包括家庭成員的構(gòu)成及其相互作用、影響的狀態(tài),以及由此形成的聯(lián)系模式。(2)家庭類型 從家庭成員的構(gòu)成和數(shù)量，結(jié)合性早熟相關(guān)危險(xiǎn)因素來(lái)看,家庭類型可以分為三類，即核心家庭(父母和未婚子女兩代人)、大家庭(一對(duì)已婚夫婦、其父母及子女)、再婚(有繼父家庭)。家庭結(jié)構(gòu)與兒童的行為發(fā)育密切相關(guān),有研究表明，單親家庭，尤其是缺乏父愛(ài)的家庭，比雙親家庭的女童更易發(fā)生性早熟、早戀、早孕。由于缺乏父親的監(jiān)管，女孩更容易抑郁、自我厭惡、更容易發(fā)生沖動(dòng)性行為，這個(gè)理論即為家庭環(huán)境決定論。兒童精神病的文獻(xiàn)也提示，社會(huì)壓力確實(shí)與青春期的過(guò)早出現(xiàn)有關(guān)。(3)家庭情感環(huán)境 據(jù)報(bào)道研究顯示[6]，家庭情感環(huán)境不良、父愛(ài)缺失、國(guó)際收養(yǎng)兒童中青春期時(shí)相較正常兒童提前。據(jù)Bogaert[7]研究發(fā)現(xiàn)，家庭中父母關(guān)系緊張、有繼父、家庭變故的女孩，更容易出現(xiàn)性早熟。歐洲幾個(gè)國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中樞性性早熟或早發(fā)育的兒童中，從發(fā)展中國(guó)家收養(yǎng)的女童占有很大比例。在比利時(shí)[8]，特發(fā)性性早熟的發(fā)病率約為1/10000，而其中20～25%性早熟患兒為從發(fā)展中國(guó)家收養(yǎng)兒童。結(jié)合該國(guó)的其他統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，該國(guó)從發(fā)展中國(guó)家收養(yǎng)的兒童性早熟的發(fā)病率為0.8%～1.8%。(4)父母職業(yè) 在社會(huì)中，父母職業(yè)是其家庭在社會(huì)中地位高低、經(jīng)濟(jì)狀況、生活質(zhì)量的一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)。父母職業(yè)不同，影響著對(duì)其子女的生理及心理的照顧程度，進(jìn)而影響到對(duì)子女的身心發(fā)展。有報(bào)道[9]父母職業(yè)與他們受教育的程度、經(jīng)濟(jì)收入、居住件及對(duì)兒童的經(jīng)濟(jì)投入密切相關(guān),父母職業(yè)可能通過(guò)以上素共同影響兒童行為發(fā)育。目前尚無(wú)父母職業(yè)與性早熟相關(guān)的流行病學(xué)研究。(5)家庭人際關(guān)系家庭人際關(guān)系是指以婚姻或血緣關(guān)系為紐帶，家庭成員間的互動(dòng)或聯(lián)系。對(duì)于青少年而言,對(duì)他們心理影響最大的是與自己聯(lián)系緊密的父母之間的關(guān)系,以及自身與父母之間的親子關(guān)系。和諧的家庭關(guān)系有利于子女的成長(zhǎng),家庭沖突則會(huì)成為孩子心理創(chuàng)傷的背景,還可能導(dǎo)致孩子在神經(jīng)-心理上的某些病態(tài)，研究顯示[10，11]HPG軸的啟動(dòng)與心理壓力有關(guān)，長(zhǎng)期暴露于不良的家庭關(guān)系中，可能引起孩子心理壓力增大，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，繼而引起性早熟。(6)家庭經(jīng)濟(jì)情況與居住面積家庭經(jīng)濟(jì)情況及居住面積是否與性早熟有關(guān)，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。低月收入、居住面積小的家庭可能比普通家庭遭受更大的社會(huì)壓力，而這種壓力也可能影響兒童的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。

1.1.2 生活環(huán)境 特發(fā)性性早熟病因不明，有研究認(rèn)為[1，4]，兒童性早熟是物質(zhì)生活水平提高后正常的發(fā)育現(xiàn)象。因?yàn)閮和纳罴盃I(yíng)養(yǎng)質(zhì)量的明顯提高，加速了生長(zhǎng)發(fā)育，生長(zhǎng)潛能得到極大的提高。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析[4]，現(xiàn)在的兒童青春期發(fā)育較上一輩普遍地提高了1～2年，因而性發(fā)育也提前。城鎮(zhèn)兒童第二性征出現(xiàn)比農(nóng)村普遍提前，據(jù)研究顯示[12，13]，城鎮(zhèn)兒童比農(nóng)村兒童更易發(fā)生真性性早熟，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒童更易出現(xiàn)性早熟。性早熟受生活環(huán)境因素影響，家庭附近有污染性工廠(如火力發(fā)電廠、造紙廠、鋼鐵廠等)，水源、土壤有激素污染，都可能使接觸暴露的兒童更易發(fā)生性早熟。如果兒童置身的環(huán)境周圍，每天都有社會(huì)媒體、電影、電視、影碟、報(bào)刊、雜志等大眾媒體宣傳性色內(nèi)容過(guò)多，這可通過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)和聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，刺激兒童神經(jīng)、心理反射引起內(nèi)分泌代謝增強(qiáng)，造成人體下丘腦-垂體-性腺軸變化啟動(dòng)的提前，導(dǎo)致兒童性早熟[14]。

1.1.3 大氣環(huán)境 據(jù)Germaine[15]等研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境內(nèi)分泌干擾物、體型和肥胖與性早熟有關(guān)。兩者可以相互作用，影響脂肪代謝，如有機(jī)錫化合物和鄰苯二甲酸二乙基己基在脂肪組織中作為過(guò)氧化物酶體增殖激活的受體激動(dòng)劑。隨著中國(guó)工業(yè)化的發(fā)展，環(huán)境污染已成為大中小城市的普遍現(xiàn)象。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，洗滌劑、農(nóng)藥及塑料工業(yè)向環(huán)境排放的物質(zhì)及其分解產(chǎn)物在自然界產(chǎn)生一系列的環(huán)境類激素污染物(環(huán)境內(nèi)分泌干擾物)。這些環(huán)境雌激素進(jìn)入體內(nèi)后,作用同天然雌激素,極微量就可以干擾體內(nèi)正常分泌物質(zhì)的合成、釋放、運(yùn)轉(zhuǎn)、代謝和結(jié)合過(guò)程,現(xiàn)已證明的環(huán)境雌激素約有80余種,分為天然雌激素、植物性雌激素、動(dòng)物雌激素和人工合成雌激素四大類[16]。與人類日常生活密切相關(guān)的食物如豆類、肉類尤其指飼料添加劑喂養(yǎng)的動(dòng)物、快速催熟的蔬菜、水果,有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑污染的果蔬等,以及含有雌激素的日用品如消毒劑、洗滌劑中的烷基化苯酚類，制造塑料制品過(guò)程中使用的添加劑、增塑劑-鄰苯二甲酸酸類及雙酚A等。這些物質(zhì)每天均大量的排放到環(huán)境中。此外，有機(jī)氯農(nóng)藥雖然目前已很少使用，但是當(dāng)時(shí)的大量施放，至今在土壤、水及植物中的殘留量仍然較高。這些污染物在自然界中其化學(xué)結(jié)構(gòu)降解到一定程度后，均被發(fā)現(xiàn)具有雌激素樣的活性。它們?cè)谧匀唤绲臐舛入m低，但是相互間的聯(lián)合協(xié)同作用甚強(qiáng)。它們可以通過(guò)污染水源、食物或經(jīng)皮膚吸收，作用于下丘腦-垂體-性腺軸，引起生殖器官、骨骼發(fā)育等異常，誘發(fā)性早熟[15，17-19]。

1.2 遺傳因素 青春期的啟動(dòng)是由遺傳因素和環(huán)境因素共同控制，一般母親的初潮年齡與子女的初潮年齡相似，父母發(fā)育年齡偏晚則子女發(fā)育年齡較同齡兒童晚，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒母親初潮較早的女童，易發(fā)生性早熟[20]。父母及兄弟姐妹中有性早熟病史者患病機(jī)率可能增高[21]，可能與他們有相同的遺傳基因和接觸共同的暴露刺激，少數(shù)是由于常染色體隱性遺傳病引起。對(duì)性早熟以及其他行為問(wèn)題的女孩的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[22]，她們的父親雄激素受體上Y 染色體短臂等位基因多呈重復(fù)多態(tài)性，這些父親常表現(xiàn)出性行為異常，于是假設(shè)這些基因遺傳給女兒，使她們也表現(xiàn)異常。ERα 基因Xba Ⅰ位點(diǎn)和ERβ 基因Rsa Ⅰ多態(tài)性與女孩性早熟有關(guān)[23]，突變基因增加了女孩性早熟的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，Xx和RR 基因型最易患病。據(jù)國(guó)外研究顯示[24]，出生時(shí)低于正常體重的兒童，更易出現(xiàn)性早熟。

1.3 飲食因素 食物中雌激素活性物質(zhì)也是性早熟危險(xiǎn)因素之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12，13，20，25]，含有蜂王漿、花粉、雞胚、蠶蛹或動(dòng)物初乳等食品中，均存在較多的性激素，可引起血液中性激素水平上升，導(dǎo)致假性性早熟?！把罂觳汀?、飲料、油炸食品、膨化食品、棒冰等含防腐劑、色素的食品等也可導(dǎo)致性早熟。含激素食物如人工飼養(yǎng)的甲魚、黃鱔、雞、洋快餐及反季節(jié)的水果、蔬菜由于存在激素催熟等因素，兒童服用后可導(dǎo)致性早熟。

1.4 不良的生活習(xí)慣因素 不良的生活習(xí)慣可能與性早熟的發(fā)生相關(guān)，如過(guò)度的強(qiáng)光刺激會(huì)抑制褪黑素分泌，對(duì)腺垂體促性腺激素的抑制減弱，誘發(fā)性早熟。隨著電視、互聯(lián)網(wǎng)、電影、報(bào)刊、雜志等媒體的廣泛普及，很多兒童從小就喜愛(ài)看電視、迷戀于上網(wǎng)，養(yǎng)成了這種不好的習(xí)慣，很早就可以從中見(jiàn)到一些超越其性心理年齡的行為畫面，如戀愛(ài)、擁抱、觸摸、接吻、床上動(dòng)作等，會(huì)不自主地耳懦目染受到潛移默化的影響，思想普遍較其父輩開(kāi)化早，這些兒童更容易出現(xiàn)性早熟[12，15，20，26]。

1.5 其他因素 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一部分是由于家長(zhǎng)的粗心，兒童將避孕藥當(dāng)做糖丸誤服導(dǎo)致乳房發(fā)育、陰道流血。國(guó)外有報(bào)道因涂抹了父親的含睪酮的藥膏，而引起性早熟的兒童[27]。隨著美白、祛斑等美容化妝品的出現(xiàn)，由于部分不合格的產(chǎn)品中可能含有雌激素類物質(zhì)，兒童涂抹或接觸后也可能出現(xiàn)性早熟[28]。

2 研究意義

特發(fā)性性早熟病因不明，目前認(rèn)為與飲食不當(dāng)，環(huán)境激素增多，不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外缺乏對(duì)性早熟危險(xiǎn)因素的大規(guī)模流行樣本調(diào)查。由于性早熟將影響兒童自身發(fā)育，并可引發(fā)一系列心理以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題，表現(xiàn)如下。

2.1 兒童自身發(fā)展及心理問(wèn)題 青春期是兒童生理、心理及社會(huì)發(fā)展的敏感階段，精神和情緒的變化伴隨整個(gè)青春期。這個(gè)階段的兒童開(kāi)始出現(xiàn)自我價(jià)值和自我懷疑，羞恥感和情感脆弱，使任何偏差都可能給患兒帶來(lái)巨大的焦慮，以及心理的異常[28]。性早熟由于發(fā)育年齡提前，發(fā)育時(shí)的基礎(chǔ)身高低于正常兒童，骨成熟加速，骨齡超越實(shí)際年齡，骨骺提前愈合而停止生長(zhǎng)，可導(dǎo)致終身高低于正常兒童，成年矮身材可影響其參與正常的社會(huì)活動(dòng)，如就業(yè)、擇偶等，易引致心理問(wèn)題。性早熟兒童身體的早發(fā)育，與同齡正常兒童的“不一樣”，易導(dǎo)致他們更容易被同齡兒歧視和排斥，而智力和性心理尚未成熟，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁等心理問(wèn)題[29]，且人類生長(zhǎng)過(guò)程各階段相對(duì)衡定，早熟將意味著早衰。

2.2 社會(huì)問(wèn)題 盡管性早熟的兒童身體已經(jīng)發(fā)育，但無(wú)與之相適應(yīng)的社會(huì)支持和對(duì)兒童相應(yīng)的教育，因此這部分患兒的心理成熟度與身體發(fā)育的不平衡比以往我們?nèi)魏我淮家郲30]。由于比同齡兒童較早出現(xiàn)性征，如乳房過(guò)早發(fā)育、月經(jīng)來(lái)潮，導(dǎo)致這些患兒比同齡兒童有更多的焦慮，以及對(duì)身體形態(tài)的關(guān)注，體重和飲食失調(diào)發(fā)展[31]。身體的發(fā)育引起對(duì)青春期早期的探索，可能會(huì)導(dǎo)致盲目的冒險(xiǎn)行為，如吸煙、飲酒、和年長(zhǎng)的成年男性交往、過(guò)早的性行為。真性性早熟兒童已具備成年人同等的生殖能力，但缺乏成熟的心理，無(wú)保護(hù)的性行為可能導(dǎo)致早孕，或性傳播疾病，給家庭帶來(lái)巨大的社會(huì)心理和精神壓力，這些兒童也更容易出現(xiàn)叛逆行為[32]。

2.3 加重家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 對(duì)于確診為真性性早熟的兒童，絕大部分將采取促性腺激素釋放激素類似物 (gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH)治療，該藥物價(jià)格昂貴，治療周期長(zhǎng)，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前有報(bào)道長(zhǎng)期促性腺激素釋放激素類似物可能與多囊卵巢綜合征有關(guān)，而該病對(duì)女性最大的影響是將導(dǎo)致不孕。而且，性早熟可能增加其在成年時(shí)期患乳腺癌的可能。由于性早熟的發(fā)病受多因素影響，尤其可能是不良因素長(zhǎng)期的累積效應(yīng)，因而難以尋找確切病因，進(jìn)行有效的預(yù)防和治療,因此開(kāi)展對(duì)性早熟流行特征和相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，掌握性早熟的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其影響因素,為實(shí)施早期干預(yù),防止性早熟的發(fā)生，降低性早熟的危害提供科學(xué)依據(jù)就顯得尤為重要。

3 問(wèn)題和展望

性早熟的病因很多，目前確定的危險(xiǎn)因素不多，在國(guó)內(nèi)尚無(wú)系統(tǒng)的對(duì)性早熟兒童的流行病學(xué)調(diào)查，多數(shù)調(diào)查的危險(xiǎn)因素有限。性早熟的發(fā)生不僅僅與兒童自身、家庭有關(guān)，社會(huì)環(huán)境污染、食品污染也是其發(fā)生的高危因素。真性性早熟兒童需使用GnRHa 藥物治療，該藥物治療費(fèi)用昂貴，且療程為兩年左右，這些都將增加患兒自身和家庭的壓力，導(dǎo)致一些社會(huì)問(wèn)題的發(fā)生。

因此，性早熟需要社會(huì)和政府的共同關(guān)注。避免接觸危險(xiǎn)因素是避免特發(fā)性性早熟發(fā)生的根本措施。如政府職能部門能將性早熟的治療列入城鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)保項(xiàng)目，從根本上減輕性早熟家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必將減輕患兒和家庭由于疾病帶來(lái)的心理壓力；家庭和學(xué)校通過(guò)對(duì)性早熟兒童進(jìn)行適合其生理和心理特點(diǎn)的心理健康和生殖健康教育，以促進(jìn)其身心健康發(fā)展。父母應(yīng)主動(dòng)和兒童交流，及時(shí)疏導(dǎo)其害羞、自卑、抑郁等情緒，建立對(duì)性發(fā)育的正確認(rèn)識(shí)，避免性行為問(wèn)題的發(fā)生。

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