孫希炎，杜池剛，李翠玲，張 金，袁紹紀(jì)，成軍群

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系功能障礙的慢性退行性疾病。其病理機(jī)制較為清楚，病變范圍相對(duì)局艱，主要為中腦黑質(zhì)部多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（抑制性遞質(zhì)）與乙酰膽堿（興奮性遞質(zhì)）平衡失調(diào)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如肌肉震顫、僵直、姿勢(shì)障礙、運(yùn)動(dòng)困難等。筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科2008-12～2010-12采取立體定向射頻毀損術(shù)治療帕金森病患者420例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組420例，男236例，女184例；年齡最大79歲，最小29歲，平均59.9歲。病史最長(zhǎng)15年，最短1年，平均5.7年。病情按Hoehn-Yahr分級(jí)：Ⅰ級(jí)105例，Ⅱ級(jí)128例，Ⅲ級(jí)169例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)2例。伴有異動(dòng)癥、開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等藥物不良反應(yīng)者69例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT掃描，提示腦萎縮者336例（80%）。

1．2 術(shù)前服藥情況 單服美多巴116例，安坦84例，服用兩種藥物者108例（美多巴、安坦），服用3種藥物者95例（美多巴、安坦、金剛烷胺或左旋多巴），服用4種藥物者17例（美多巴、安坦、左旋多巴、溴隱停、或息寧）。美多巴最大單日用量12片。

1.3 手術(shù)毀損靶點(diǎn) 單側(cè)丘腦腹外側(cè)中間核（Vim）毀損術(shù)395例，單側(cè)蒼白球（Pvp）毀損術(shù)25例。

1.4 手術(shù)方法 局麻下安裝定向頭架，CT或MRI薄層掃描定位，層厚2 mm，于CT、MRI片或手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)標(biāo)定靶點(diǎn)坐標(biāo)。Pvp靶點(diǎn)坐標(biāo)值：AC-PC線中點(diǎn)前2～3 mm，中線旁開17～22 mm，下 5～7 mm；Vim 核坐標(biāo)值：大腦原點(diǎn)后4mm，旁開12～14 mm，平AC-PC線平面[1]。將靶點(diǎn)坐標(biāo)轉(zhuǎn)換成立體定向儀框架坐標(biāo)，然后進(jìn)手術(shù)室。常規(guī)消毒、鋪單，取眉間后12～13 cm，中線旁開3 cm，局部麻醉下切開頭皮，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，安裝立體定向?qū)蚬?，核?duì)靶點(diǎn)坐標(biāo)無誤后，將電極置入靶點(diǎn)，電極直徑1．8 mm，尖端裸露3 mm，采用溫控?zé)崮漕l儀（COSMAN，RFG-1A 型），先給予低頻（2 Hz）及高頻（100 Hz）電刺激，觀察舌、對(duì)側(cè)口角、肌肉、手指有無抽動(dòng)或跳動(dòng)，眼前閃光等。確認(rèn)在安全閾值內(nèi)并驗(yàn)證無誤后行毀損治療。溫度70～75°C，時(shí)間60 s，向上拔出電極2 mm，重復(fù)毀損3～4個(gè)毀損灶。術(shù)后常規(guī)臥床48 h，應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 采用改良Webster評(píng)分法評(píng)價(jià)治療效果[1]，療效=（1-治療后評(píng)分/治療前評(píng)分）×100%。術(shù)后即刻震顫或僵直消除或基本消除的改善率為98% 。經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，有效204例占48.6%，顯效156例占37.1%，特別顯效52例占12.4%（癥狀局限在一側(cè)），無效8例占1.9%。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)震顫癥狀復(fù)發(fā)15例（3.6%），再次同部位手術(shù)5例，術(shù)后癥狀消失。原有僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀復(fù)發(fā)甚或加重11例（2.6%），經(jīng)調(diào)整藥物治療癥狀減輕。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 顱內(nèi)出血7例（1.7%），穿刺道4例，腦室1例，毀損灶2例，4例行開顱血腫清除術(shù)。一過性語音低30例，語言錯(cuò)亂4例，構(gòu)音不清4例。一側(cè)肢體力弱93例。一過性嗜睡38例。抽搐3例。切口感染2例。頭痛46例，低熱27例。顱內(nèi)積氣3例。尿潴留10例，尿頻6例。上述癥狀經(jīng)對(duì)癥處理均在1～2周內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)手指末端及口角麻木1例，半年隨訪仍存在。

3 討 論

帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，常見于中老年人，疾病常呈進(jìn)行性發(fā)展，隨年齡增長(zhǎng)其患病率逐漸增高。其主要病理改變?yōu)橹心X黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、死亡。臨床表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、肢體震顫和運(yùn)動(dòng)減少等癥狀。就目前而言，帕金森病無論藥物治療還是手術(shù)治療，均無法阻斷其病理進(jìn)程，治愈較為困難。藥物治療中多巴類藥物是最基礎(chǔ)的藥物，其代表為左旋多巴，但隨著病情的發(fā)展，藥物的療效逐漸下降，不良反應(yīng)逐漸增多，一般在用藥3～5年后就會(huì)產(chǎn)生異動(dòng)癥、開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等藥物不良反應(yīng)，即使調(diào)整藥物也常常于事無補(bǔ)。此時(shí)如果選擇合適的病例進(jìn)行手術(shù)治療，可明顯緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量。盡管丘腦底核深部刺激術(shù)（STN-DBS）已逐漸成為當(dāng)今的手術(shù)趨勢(shì)，但其昂貴的價(jià)格和術(shù)后一段時(shí)期頻繁的程控參數(shù)調(diào)整使其短時(shí)間內(nèi)難以普及，既有的臨床報(bào)道[2，3]及本組結(jié)果提示，傳統(tǒng)的核團(tuán)毀損手術(shù)仍有其存在的價(jià)值。

手術(shù)適應(yīng)證選擇的正確與否，將影響到治療的效果?？偨Y(jié)本組的治療經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為在適應(yīng)證選擇上應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：①主要癥狀表現(xiàn)為震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、痛性痙攣、感覺異常，以此為首發(fā)癥狀，而且以一側(cè)肢體先發(fā)生或較重；②年齡在75歲以下、無重要器官嚴(yán)重功能障礙、經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療療效減退的原發(fā)性PD；③出現(xiàn)藥物誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙者為手術(shù)較佳的適應(yīng)證；④對(duì)藥物原發(fā)抗拒或不能耐受而主要表現(xiàn)為震顫、僵直者；合并的腦腔隙性梗塞部位不在基底節(jié)區(qū)且腦萎縮不嚴(yán)重也可選擇手術(shù)。以中軸癥狀為首發(fā)或主要癥狀、而且對(duì)藥物治療反應(yīng)差者；病情較重Hoehn-Yahr分級(jí)6級(jí)；合并有嚴(yán)重的高血壓、動(dòng)脈硬化者，并發(fā)帕金森疊加綜合征等為手術(shù)禁忌證。

根據(jù)射頻儀型號(hào)不同，電生理驗(yàn)證及射頻毀損參數(shù)也有所差異。本組丘腦Vim核毀損術(shù)中各參數(shù)如下：阻抗320～390 歐；低頻刺激：脈寬1ms，頻率2Hz，運(yùn)動(dòng)閾值＞1.0 V；高頻刺激：脈寬1ms，頻率 100 Hz，感覺閾值＞0.5 V；可逆性毀損：50 ℃，30 s；永久性毀損：70～75 ℃，60 s，間隔 2～3 mm，制作3～4個(gè)毀損灶。Pvp核毀損術(shù)中各參數(shù)基本同丘腦VIM核毀損術(shù)，但增加視野測(cè)試，視覺閾值＞0.5 V。

毀損靶點(diǎn)位置與療效的關(guān)系。根據(jù)本組資料觀察，如果靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確，則在射頻電極到達(dá)靶點(diǎn)時(shí)，患者對(duì)側(cè)肢體的震顫常會(huì)停止或明顯減輕，僵硬和運(yùn)動(dòng)遲緩也會(huì)緩解，此時(shí)即使較低的溫度毀損也會(huì)獲得很好的療效。而毀損的范圍(即毀損灶的大小)與臨床結(jié)果關(guān)系不大。一般認(rèn)為丘腦毀損靶點(diǎn)范圍直徑3～4 mm 大小即可達(dá)到消除震顫的目的。本組Vim毀損術(shù)均制造2～3個(gè)毀損灶，患者肢體震顫均即刻消除。

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀再次出現(xiàn)為復(fù)發(fā)，癥狀復(fù)發(fā)后仍可二次手術(shù)。本組5例癥狀復(fù)發(fā)的患者在首次手術(shù)后3個(gè)月再次手術(shù)，參考首次手術(shù)的靶點(diǎn)參數(shù)，經(jīng)調(diào)整靶點(diǎn)位置后再次行毀損術(shù)，取得滿意療效，提示首次手術(shù)靶點(diǎn)定位可能存在偏差，導(dǎo)致毀損不完全，在水腫消退后癥狀復(fù)發(fā)。如果復(fù)發(fā)癥狀明顯，患者治療愿望強(qiáng)烈，再次經(jīng)原切口行同一靶點(diǎn)毀損，仍能取得滿意療效，但手術(shù)時(shí)間點(diǎn)不宜短于3個(gè)月。

丘腦腹外側(cè)核毀損術(shù)和蒼白球內(nèi)側(cè)部毀損術(shù)治療帕金森病已有半個(gè)多世紀(jì)歷史，其效果已被公認(rèn)，近期癥狀改善率不低于丘腦底核深部刺激術(shù) （STN-DBS）[4]，相對(duì)于STNDBS昂貴的費(fèi)用和較為復(fù)雜的手術(shù)過程，毀損術(shù)具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。但毀損術(shù)也有明顯缺點(diǎn)，對(duì)步態(tài)、姿勢(shì)、語言、吞咽和平衡障礙等軸性癥狀改善不理想；不宜同期雙側(cè)手術(shù)，有毀損灶偏移、水腫或毀損灶過大等引起的并發(fā)癥，與DBS相比，具有不可逆性。

本組患者隨訪時(shí)間尚短，近期療效維持在90%以上。就已有的資料看，總體的遠(yuǎn)期療效還是樂觀的，10年有效率仍維持在70%左右[6]。

本組手術(shù)后常規(guī)口服藥物，以達(dá)到協(xié)同治療目的。盡管手術(shù)治療的機(jī)制尚未完全明了，但它顯然是在某種程度上重建了腦內(nèi)神經(jīng)化學(xué)和生理的平衡，是一種非多巴胺能的代償機(jī)制，與左旋多巴有著不同的治療機(jī)制。從這個(gè)意義上說，手術(shù)和藥物的協(xié)同治療是必需的。讓藥物發(fā)揮最大的功效，而用手術(shù)的方法改善藥物不能起到的作用，包括即刻穩(wěn)定地控制癥狀以及消除藥物的不良反應(yīng)，應(yīng)是臨床上需遵循的一條準(zhǔn)則。本組隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后堅(jiān)持服藥者癥狀控制較理想，而自行減藥或停藥者，有部分患者經(jīng)一段時(shí)間后癥狀出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)，而且以動(dòng)作遲緩、邁步困難等為多見，恢復(fù)術(shù)前用藥后癥狀又有改善。這些結(jié)果支持了上述的觀點(diǎn)。但本組也觀察到，個(gè)別患者部分減藥或停藥者癥狀也基本維持穩(wěn)定，而加大藥量并不能提高癥狀的改善程度。基于上述原因，筆者認(rèn)為術(shù)后繼續(xù)服用左旋多巴類藥物治療是必要的，但用藥仍需掌握個(gè)體化原則，做到以最小的劑量維持癥狀的最佳控制。同時(shí)結(jié)合術(shù)后康復(fù)治療，對(duì)患者的語言、進(jìn)食、走路、動(dòng)作以及各種日常生活進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的訓(xùn)練和指導(dǎo)，對(duì)減輕患者的殘疾、延緩病情進(jìn)展和改善生存質(zhì)量有重要的意義。

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