鄭寶珍，陳 中，牛秀峰，倪家連

由于交通事故和建筑業(yè)高空墜落所造成的肝臟外傷增多，如何成功救治嚴(yán)重肝臟外傷、降低病死率并減少術(shù)后并發(fā)癥，仍是外科醫(yī)師的需要研究的重要課題?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2001-02～2010-12救治的62例嚴(yán)重肝外傷患者的臨床資料，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，其中男53例，女9例；年齡18~57歲，平均32歲。其中交通事故傷41例，高處墜落傷9例，擠壓傷6例，鈍擊傷3例，銳器傷3例。合并脾破裂21例，肋骨骨折25例，血?dú)庑?0例，腎挫傷19例，不同程度的腦損傷12例，腹膜后血腫28例，胰腺損傷6例，十二指腸損傷2例，單純肝破裂19例。

1.2 診斷方法 62例患者均行腹腔穿刺，56例抽出不凝血液，超聲或CT檢查均提示：肝破裂或脾破裂及腹腔積血。根據(jù)簡明詢問病史，體征，失血性休克術(shù)前診斷肝破裂或脾破裂不難。按照國際通用的1994年美國創(chuàng)傷學(xué)會制定的肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅲ級28例，Ⅳ級23例，Ⅴ級10例，Ⅵ級1例。

1.3 治療方式 根據(jù)多發(fā)傷救治原則入院后積極搶救。本組62例中，5例行非手術(shù)治療，57例行手術(shù)治療。單純縫合修補(bǔ)11例；清創(chuàng)、止血+大網(wǎng)膜填塞縫合18例；創(chuàng)面深部褥式縫扎+大網(wǎng)膜及止血紗布填塞7例；清創(chuàng)行肝切除及肝周填塞無菌繃帶控制出血后采用損傷控制性手術(shù)治療14例；規(guī)則性肝切除2例；不規(guī)則肝葉切除10例。

2 結(jié) 果

5例行非手術(shù)治療者均治愈。病死7例，其中死于失血性休克2例，嚴(yán)重腦外傷2例，多器官功能衰竭3例。治愈55例，并發(fā)肝內(nèi)積血、膿腫5例，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流后治愈，膽瘺6例，膈下感染5例，經(jīng)腹腔持續(xù)引流后治愈；其中1例再次手術(shù)清創(chuàng)引流治療。膽道出血2例，行經(jīng)皮股動脈插管選擇性肝動脈栓塞治愈。

3 討 論

肝臟體積大，質(zhì)地脆，雖有胸廓保護(hù)，但容易受損，又因其血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，傷情往往較差，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。Glenn報道約有1/3的患者由于大出血而死于事故現(xiàn)場，1/3死于傷后轉(zhuǎn)送途中，僅1/3輕型者得以生存[2]。對于外傷者，只要有右胸部或上腹部外傷史，應(yīng)考慮肝外傷的可能。當(dāng)患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克，更應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重肝破裂的可能，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺，在患者情況允許時可行CT檢查，以為臨床的診斷和治療提供可靠依據(jù)。肝破裂手術(shù)時機(jī)選擇非常重要，如不顧病情在傷后立即對休克患者進(jìn)行手術(shù)將增加手術(shù)的危險性，但雖經(jīng)大量輸血仍不能糾正休克者，過于推遲手術(shù)時間亦會失去手術(shù)時機(jī)。應(yīng)根據(jù)損傷情況，有無合并傷和休克程度決定手術(shù)時間，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定，腹腔穿刺陰性，沒有合并傷的Ⅲ~Ⅵ級，尤其是Ⅳ~Ⅵ級，相關(guān)文獻(xiàn)傾向手術(shù)治療[3,4]。

肝破裂的手術(shù)處理原則，應(yīng)包括充分顯露，肝創(chuàng)面清創(chuàng)，徹底止血，消滅死腔，保護(hù)未損傷的肝實(shí)質(zhì)和維持肝功能完整，防止脾瘺，縫合創(chuàng)緣和通暢引流。肝破裂手術(shù)的充分顯露非常重要，沒有充分顯露，就很查清肝破裂的程度，也不可能做到肝創(chuàng)傷的清創(chuàng)和徹底止血。手術(shù)通常行上腹部探查切口，進(jìn)入腹腔術(shù)者迅速探查肝臟和脾臟，如單純肝破裂向右延長切口倒“L”型，肝破裂合并脾破裂在向右延長呈“奔馳型”，利用肝臟框架拉鉤，使手術(shù)野充分顯露，術(shù)者用干紗布墊壓迫肝創(chuàng)面暫時控制出血。亦可以阻斷第一肝門血流控制出血。此時快速輸血、輸液，提升血壓，對手術(shù)的成功起到重要作用。切斷鐮狀韌帶，冠狀韌帶，三角韌帶，使肝臟充分顯露，跟據(jù)肝破裂程度，給予不同的手術(shù)方式治療。

筆者對本組肝破裂處理的體會對于Ⅰ～Ⅱ級及Ⅲ級肝破裂，可行單純修補(bǔ)，要做到徹底止血，消滅死腔，通暢引流。但對Ⅳ～Ⅵ級及Ⅲ級肝破裂，因?yàn)閲?yán)重肝破裂常有深層的血管或膽管損傷，由于傷口表面有失活的肝組織賭塞，如不仔細(xì)探查，很難確定活動出血部位，不及時處理破裂的血管，僅滿足破裂口的縫合，術(shù)后可能出血。本組有2例肝破裂行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者分別在第9、15天出現(xiàn)腹痛，輕度黃染，黑便。另1例患者在外院行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，脾切除數(shù)，胃造瘺（10年前曾行胃大部分切除），腹腔感染轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院，患者術(shù)后第13、19天出現(xiàn)腹痛，黃染，黑便，考慮為膽道出血，按過去的主張?jiān)俅问中g(shù)，行肝動脈結(jié)扎或肝切除術(shù)。對剛恢復(fù)的患者再次創(chuàng)傷，并發(fā)癥增多。采用數(shù)字血管減影血管造影，選擇性肝內(nèi)動脈栓塞，效果確切。急診肝破裂的切除有兩種方式：一種是規(guī)則性肝切除。本組有2例行規(guī)則肝切除，1例是肝左葉嚴(yán)重破裂，行左半肝切除。另外1例第Ⅴ～Ⅵ段肝臟嚴(yán)重破裂，將第Ⅴ、Ⅵ段及膽囊切除。二是清創(chuàng)性肝切除。外肝組織切除的原則應(yīng)充分考慮肝臟解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，徹底清除壞死組織，結(jié)扎損傷的血管和膽管，同時盡量得留正常的肝組織，稱之為清創(chuàng)性肝切除[5]。有些患者在清除壞死組織，血管修補(bǔ)后仍有活動性滲出，同時患者病情需要盡快結(jié)束手術(shù)，采用無菌繃帶或帶蒂大網(wǎng)膜填塞。本組采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞壓迫止血18例，無菌繃帶填塞止血9例。在嚴(yán)重肝破裂治療中，無菌繃帶填塞止血曾一度廢棄，主要原因可引起膿毒血癥，膽瘺和繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，但該方法止血簡單有效，因而可以作為控制損傷的措施，近十年未對紗布填塞術(shù)在肝外傷時的使用重新給予肯定[5]。本組4例肝破裂合并嚴(yán)重肝外傷，病情嚴(yán)重，不能耐受復(fù)雜手術(shù)，采用肝內(nèi)無菌繃帶壓迫止血，其中2例死亡；2例嚴(yán)重肝外傷，大血管損傷，失血性休克，不承受復(fù)雜手術(shù)，采用無菌繃帶填塞，術(shù)后仍出血，最后死亡。有3例同樣患者采用無菌繃帶填塞止血，病情穩(wěn)定后再次手術(shù)止血治愈。

嚴(yán)重肝破裂注重手術(shù)術(shù)式的選擇，同時 注意充分引流，通暢引流可減少閣下積液，感染等并發(fā)癥的發(fā)生。并且通過引流液可觀察其性質(zhì)，如有出血，量大可再次手術(shù)，通暢引流對患者的康復(fù)起著重要作用。術(shù)后靜脈營養(yǎng)（TPN），保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及護(hù)理、心理護(hù)理在圍手術(shù)處理中起到關(guān)鍵作用?？傊畬τ趪?yán)重肝破裂，尤其血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肝破裂，盡快明確診斷，實(shí)行手術(shù)診療，術(shù)中根據(jù)探查情況選擇可行有效的術(shù)式。在嚴(yán)重肝外傷治療過程中，應(yīng)貫徹?fù)p傷控制性理念。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Tukovieh GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision)[J].J Trauma,1955,38（3）:323-324.

[2]吳孟超.腹部外科學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1993.343.

[3]Gao JM,Da DY,Zhao XJ,et al.Liver tauma:experience in 348 cases[J].World J Surg,2003,27(6):703-708.

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[5]黃家駟.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1328.