程慶欽，賈寶文，王丙瓊，付春蘭

筆者所在醫(yī)院采用高容量羅哌卡因高位肌間溝神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術，并與當前流行的臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于鎖骨骨折手術進行對比研究，發(fā)現(xiàn)兩者效果相似，且操作更加簡單。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇：ASAⅠ級～Ⅱ級140例擇期鎖骨骨折手術患者，年齡 18～70 歲，體重 40～83 kg，手術時間 1～3 h。隨機分為兩組，每組70例。Ⅰ組：高容量鹽酸羅哌卡因高位肌間溝神經(jīng)阻滯。Ⅱ組：臂叢加頸淺叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯。兩組患者年齡、體重和手術種類均無顯著性差異。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射魯米那鈉0.1 g。Ⅰ組患者入手術室后平臥頭偏向健側，取前中斜角肌肌間溝頂點，用7號短針頭緊貼左手食指向內(nèi)向后橫突方向徐緩進入，待患者訴出現(xiàn)異感，或觸及橫突，回吸針管內(nèi)無血及腦脊液，注入0.375%鹽酸羅哌卡因30～35 ml。Ⅱ組患者穿刺方法同前述臂叢神經(jīng)阻滯部分，注入0.375%鹽酸羅哌卡因20～25 ml，而后再行頸淺叢阻滯。取胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點，用同樣的針頭向下內(nèi)方向進針，穿過頸淺筋膜時有一個突破感，再進針少許，回抽無血，無腦脊液后將同樣的局麻藥5～10 ml注入即可。

1.3 觀察項目 優(yōu)：完全無痛，術中不需輔用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜；良：術中輕微疼痛輔用少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，如咪達唑侖或氟芬合劑；差：手術疼痛明顯需加用氯胺酮或改全身麻醉。

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS軟件進行分析，組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者麻醉效果：Ⅰ組優(yōu)61例，良8例，差2例；Ⅱ組優(yōu)60例，良6例，差3例。采用秩和檢驗示兩組間無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。兩組患者均無嚴重的膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)阻滯，及呼吸循環(huán)改變和局麻藥中毒反應。

3 討 論

鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自C3～C4神經(jīng)根的頸叢支配，而鎖骨深面肌肉等組織，由發(fā)自C5～C6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配，所以，鎖骨手術須同時阻滯C3～C6（包括頸神經(jīng)叢與臂神經(jīng)叢）麻醉效果才完善[1]。傳統(tǒng)臂叢、頸叢或鎖骨上神經(jīng)阻滯不完善，頸叢神經(jīng)阻滯法加高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，用于鎖骨骨折內(nèi)固定術效果可靠，簡便安全[2，3]。但也存在著兩次操作，增加患者痛苦，而且如果一次操作失敗，即影響總體麻醉效果的缺點。頸叢臂叢神經(jīng)都被椎前筋膜及其延續(xù)筋膜所包繞，理論上只要藥量足夠，就能全部麻醉，以前高位肌間溝麻醉并不能很好滿足鎖骨骨折手術，應該是藥量不足所致。而羅哌卡因是一種純s-型對映體結構的新型長效酰胺類局麻藥，由于它的特殊結構，與布比卡因比較，其對心臟毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性大大減小，而且它對神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)痛作用更強，并且具有感覺和運動分離阻滯的特點，此分離麻醉效果在低濃度時表現(xiàn)更為明顯，尤其適用于需要大劑量局麻藥的周圍神經(jīng)阻滯術[4，5]。而且羅哌卡因本身具有縮血管作用[6]，使藥物在椎前筋膜間隙內(nèi)擴散時濃度下降減少，使頸叢臂叢神經(jīng)得到更加全面的阻滯。由于羅哌卡因具有如此優(yōu)點，為高容量應用于高位肌間溝神經(jīng)阻滯創(chuàng)造了條件?？傊?，高容量羅哌卡因高位肌間溝神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術具有操作簡便，易于掌握，損傷小，麻醉阻滯完善等優(yōu)點。同時由于穿刺點位置高，完全避免了氣胸的發(fā)生，提高了麻醉的安全性。更易被患者所接受，易于推廣。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1060.

[2]郭春燕，辛衛(wèi)朝，柳素霞，等.頸叢臂叢阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定的效果觀察[J].臨床麻醉學雜志，2009,25（8）：719.

[3]周 松.鎖骨骨折的臨床治療分析[J].中國基層醫(yī)藥，2008，15（12）：1295.

[4]徐樹生，趙玉國，姜 吉，等.0.25%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的觀察[J]. 中華實用醫(yī)學研究雜志，2003，2（6）：581.

[5]郭耀軍.低濃度羅哌卡因于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14（12）：148-153.

[6]徐啟明，李文碩.臨床麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.98.