房 緯 朱曉珉 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷推拿科（天津 300143）

腰椎間盤突出癥（LIDP）是目前脊柱疾患中的常見病。其治療手段主要可分為手術(shù)治療和保守治療兩大類。其中大部分患者可通過保守治療使癥狀得到緩解［1］。在保守治療中，牽引療法一直是主要治療手段之一。

1 關(guān)于牽引治療腰椎間盤突出癥作用機(jī)理的研究進(jìn)展在牽引治療應(yīng)用于臨床的初始階段，其作用僅僅被認(rèn)為是拉大椎間孔、椎間隙，增加椎管容積以達(dá)到椎管內(nèi)減壓的作用。隨著影像學(xué)的發(fā)展，椎間盤突出癥的發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者提出假說，認(rèn)為通過拉大椎間隙，可降低盤內(nèi)壓，可以促進(jìn)突出物回納［2，3］。但是隨著對椎間盤突出癥認(rèn)識的加深，有學(xué)者認(rèn)為，保守治療使突出物回納的可能性很?。?］。牽引治療腰椎間盤突出癥的主要機(jī)理，可能在于改變突出髓核與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系［5，6］。隨著生物力學(xué)研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)腰椎后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［7］、后縱韌帶及腰肌的張力［8］對椎間盤結(jié)構(gòu)亦有較大影響。腰椎關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)與椎間盤共同構(gòu)成關(guān)節(jié)復(fù)合體。作用于腰段脊柱的剪切力主要由小關(guān)節(jié)來阻抗，故小關(guān)節(jié)具有保護(hù)椎間盤不受剪切力及過屈和旋轉(zhuǎn)影響的作用。腰椎小關(guān)節(jié)退變可導(dǎo)致脊柱運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，甚至產(chǎn)生絞鎖，相應(yīng)的椎間盤受到較大的扭曲力（即側(cè)向剪力）而易于導(dǎo)致間盤突出和增大椎間盤內(nèi)壓力。傳統(tǒng)的水平位骨盆牽引，其牽引力主要作用于前縱韌帶，而對后縱韌帶、及腰肌牽拉不足。有學(xué)者認(rèn)為在促進(jìn)間盤回納，改善根盤位置關(guān)系這個(gè)問題上，后縱韌帶的高張力狀態(tài)，其意義遠(yuǎn)大于前縱韌帶。腰肌對腰椎曲度的維持具有重要意義，而腰椎間盤突出癥往往伴隨腰肌的勞損和痙攣，對腰肌的牽引可以緩解痙攣，調(diào)整腰椎曲度。

以上關(guān)于牽引治療作用機(jī)理的進(jìn)展，同時(shí)促進(jìn)了牽引器械的更新。

綜上所述，牽引治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)理除了椎管內(nèi)減壓、促進(jìn)髓核回納以外，還在于對根盤位置關(guān)系的調(diào)整，以及對后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、后縱韌帶及腰肌張力的調(diào)節(jié)。同時(shí)，對一種牽引方法優(yōu)劣性的評價(jià)也在于其對以上諸方面要求的滿足程度。

2 常用腰椎牽引的類型及特點(diǎn) 目前臨床使用的腰椎牽引主要有以下6種類別：人力牽引，水平位骨盆牽引（一維牽引），改良型牽引（二維牽引），三維牽引，四維牽引，自身重力牽引。

人力牽引：即推拿手法中的拔伸法，具有整復(fù)錯(cuò)位、分解粘連等作用［9］。方法既有俯臥位背伸牽引［10］，也有仰臥位屈髖牽引［11］。此法優(yōu)點(diǎn)在于可根據(jù)病情的需要，靈活調(diào)整牽引力的大小和方向，完成患者腰部不同程度成角、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)，從而達(dá)到最佳的牽引角度和力度。其缺點(diǎn)在于作用時(shí)間短。牽引只有突破軟組織的彈性模量極限，使之發(fā)生蠕變，才能達(dá)到持久粘性變形的目的，而軟組織的最小彈性模量極限一般在25min左右［12］，故牽引時(shí)間過短，不能形成有效的粘性變形，從而影響減壓和根盤分離的效果。

水平位骨盆牽引（一維牽引）和改良型牽引（二維牽引）：傳統(tǒng)的水平位骨盆牽引為仰臥位縱軸牽引。因其牽引力線僅作用與脊柱縱軸方向，故屬于一維牽引。這種牽引方式仍是目前臨床應(yīng)用最多的牽引方式。其作用主要是椎管內(nèi)減壓。同時(shí)可能還有一定的降低盤內(nèi)壓，促進(jìn)間盤回納的作用。其缺點(diǎn)為，牽引力更多的作用于前縱韌帶，對后縱韌帶、后關(guān)節(jié)及腰肌牽拉不足。缺少扭轉(zhuǎn)力，根盤分離效果差。缺少屈曲成角，椎管內(nèi)、椎間孔減壓效果差［13］。

改良型牽引是在水平位骨盆牽引的基礎(chǔ)上增加了成角或側(cè)屈，故屬于二維牽引。目前，常見的改良型牽引有三種類型：①仰臥屈髖牽引［14］。其優(yōu)點(diǎn)在于更有效地拉大椎間孔，增加椎管容積和后縱韌帶張力，松解腰椎后關(guān)節(jié)和腰部肌群［15］。屈髖位可以使椎間隙后部最大限度地分離，而椎間隙前部沒有同步的改變。因此，此位置下牽引除可以保持前縱韌帶的張力，更重要的是可以較好地直接擴(kuò)開被突出髓核擠壓的椎間孔，松解其與神經(jīng)根、硬脊膜之間的粘連，為神經(jīng)根創(chuàng)傷性炎癥的修復(fù)提供適合的內(nèi)環(huán)境。其次，仰臥屈髖牽引還能更準(zhǔn)確地作用于腰椎后關(guān)節(jié)，改善腰椎間盤突出癥癥候群導(dǎo)致的后關(guān)節(jié)紊亂，解除局部的痙攣與疼痛，對于痛性痙攣的下腰部肌肉也有一定的對抗治療作用。此外，由于仰臥屈髖牽引可有效避免前縱韌帶產(chǎn)生的對抗，因此在此種體位下使用的牽引力遠(yuǎn)比俯臥位牽引或仰臥伸髖位要小，可改善因胸部束帶受力過大導(dǎo)致的胸悶。腰椎屈曲狀牽引時(shí)，后縱韌帶可產(chǎn)生很大的張應(yīng)力（指突出物未穿破后縱韌帶），該力對突出物產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力，使突出物有不同程度減小，促進(jìn)間盤突出的回納。②后伸位牽引。有仰臥加墊法［16］，和俯臥踩蹺法［17］。其理論依據(jù)為腰椎伸展時(shí)小關(guān)節(jié)承擔(dān)主要載荷，有利于椎間盤減壓，減小纖維環(huán)受力，使膨出或突出的椎間盤回納或改變位置，松解神經(jīng)根的粘連。其缺點(diǎn)在于，不利于拉大椎間孔及增加椎管容積，故減壓效果差。腰椎間盤突出癥急性期患者多伴有屈曲強(qiáng)迫體位，不適用于后伸位牽引。③患肢外展?fàn)恳?8］。此法優(yōu)點(diǎn)在于，可以更有效的拉動(dòng)腰椎后關(guān)節(jié)和腰部肌群，糾正椎體旋轉(zhuǎn)移位，松解關(guān)節(jié)交鎖。由于患肢外展，使?fàn)恳€與腰大肌走行方向相一致，故對腰大肌的牽拉更充分，促使腰椎側(cè)屈成角。由于脊柱椎體之間的關(guān)節(jié)為三角型組合，即前為椎間盤關(guān)節(jié)，后為左右各一關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。當(dāng)椎間盤關(guān)節(jié)水平旋轉(zhuǎn)時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)則發(fā)生角狀移動(dòng)，相反亦然［19］。故患肢外展?fàn)恳谑寡祩?cè)屈成角的同時(shí)，會(huì)使其發(fā)生旋轉(zhuǎn)［20］。

三維牽引 這是目前文獻(xiàn)論述較多的牽引方法。其方法為縱軸、成角和旋轉(zhuǎn)同時(shí)進(jìn)行。旋轉(zhuǎn)的意義在于可以更有效的分離根盤［21］。脊柱旋轉(zhuǎn)時(shí)，其旋轉(zhuǎn)軸有骨關(guān)節(jié)之內(nèi)軸和肌肉韌帶之外軸的區(qū)別。由于旋轉(zhuǎn)軸的不同，突出髓核與神經(jīng)根之間會(huì)發(fā)生相對位移。這對減輕壓迫，松解粘連具有重要的作用。三維牽引分為快速牽引和慢速牽引2種。快速牽引的時(shí)間一般設(shè)定為1秒至數(shù)秒［22］，慢速牽引的時(shí)間一般為20min［23］。但快、慢速牽引對照研究的文獻(xiàn)少見。三維牽引是由三維牽引機(jī)操作進(jìn)行。其缺點(diǎn)在于，其牽引力度，成角、旋轉(zhuǎn)角度均需提前設(shè)定，無法在牽引中靈活調(diào)整。相對于患者的個(gè)體差異和變化的病情，此種機(jī)械牽引的個(gè)體針對性較差，容易造成醫(yī)源性損傷。

四維牽引 即在三維的基礎(chǔ)上加入側(cè)屈［24］。側(cè)屈與患肢外展的作用是相同的。有研究者認(rèn)為側(cè)屈可增加間盤回納的可能性。但是其作用應(yīng)該更多在于有效地拉大椎間孔，牽拉腰肌，同時(shí)糾正椎體旋轉(zhuǎn)移位。

自身重力牽引 常見形式有：①倒懸法［25］。②韋以宗的成角下肢懸吊法（第三、四維牽引）［26］。③坐式牽引［27］。自身重力牽引的優(yōu)點(diǎn)在于牽引力的大小不用人為設(shè)定，而是依靠自身重力。這樣對肌肉的牽拉更充分，且不易造成損傷。由于只固定一端，使被牽引者體位改變更靈活，可以在牽引的同時(shí)進(jìn)行一些手法操作。其缺點(diǎn)在于對患者體質(zhì)承受力要求較高，適用率較差。

3 目前臨床牽引治療的主要難點(diǎn) 如何對腰椎間盤突出癥急性期患者早期進(jìn)行牽引減壓治療是目前臨床牽引治療的主要難點(diǎn)，腰椎間盤突出癥急性期患者多具有腰部屈曲、側(cè)彎、旋腰等的強(qiáng)迫體態(tài)，水平位牽引難以實(shí)行。二維改良型牽引缺少旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈角度，使根盤分離不充分。多維牽引機(jī)雖然能夠完成立體牽引模式，但其牽引角度需提前設(shè)定，無法像人力牽引的那樣靈活。急性期患者神經(jīng)根處于水腫狀態(tài)，對外來刺激極敏感，使?fàn)恳嵌鹊脑O(shè)定難度大大增強(qiáng)。自重牽引對患者體質(zhì)要求較高，限制了適用范圍。且上述機(jī)械牽引均需要專門的牽引機(jī)進(jìn)行操作，急性期患者疼痛劇烈，行動(dòng)不便。從病床至牽引機(jī)的行動(dòng)困難亦是很多牽引治療難以實(shí)行。以上問題導(dǎo)致腰椎間盤突出癥急性期患者的牽引困難，影響了神經(jīng)根炎癥的消除速度，降低了治療效果。

4 關(guān)于牽引治療腰椎間盤突出癥的療效評價(jià)方法 目前文獻(xiàn)中采用的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)主要存在以下問題［28］：①絕大多數(shù)采用癥狀、體征來評價(jià)。②無論通用標(biāo)準(zhǔn)還是自擬標(biāo)準(zhǔn)，多以癥狀、體征的改善作為評價(jià)依據(jù)，較少應(yīng)用客觀化指標(biāo)。③對癥狀、體征的判斷多憑主觀印象，缺乏量化指標(biāo)。④評價(jià)指標(biāo)較單一，一般注重患者的疾病表現(xiàn)，較少考慮疾病對患者心理方面的影響。

綜上所述，目前關(guān)于牽引治療腰椎間盤突出癥作用機(jī)理及臨床應(yīng)用方面均取得了較多進(jìn)展。但在臨床應(yīng)用及研究方法上仍存在問題和缺陷，有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高。

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