徐世濤，王進強

交通傷和高處墜落傷等高能量損傷所致的胸腰椎骨折中，中重度爆裂骨折所占比例越來越高。對于此類骨折，早期徹底減壓，有效保留脊髓殘余功能，促進脊髓不完全損傷的神經(jīng)功能恢復，恢復脊柱正常序列和高度，以及防止術(shù)后早期內(nèi)固定失敗和內(nèi)固定取出后矯正角度及椎體高度的再丟失，避免繼發(fā)椎管狹窄，歷來是骨科醫(yī)師治療的熱點和重點。本文對46例胸腰椎爆裂性骨折經(jīng)后路半環(huán)式或全環(huán)式椎管減壓、傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療進行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001-05～2009-05本組共收治胸腰椎爆裂性骨折46例，其中男29例，女17例；年齡21～61歲，中位年齡41歲。均為單一椎體骨折，其中T115例，T1216例，L116例，L25例，L33例，L41例。采用爆裂性骨折的Denis分類，其中A型 9例，B型 15例，C型 9例，D型5例，E型 8例。受傷至手術(shù)間隔1～18 d，平均7 d。脊髓神經(jīng)功能按Franke1分級：A級8例，B級13例，C級15例，D級7例，E級3例。經(jīng)X線片判定均有脊柱后突畸形。CT示均有骨折碎片突入椎管。術(shù)前 Cobb，S 角為 15.16～37.81°，平均 27.81°；術(shù)前傷椎前緣壓縮40%～80%，平均 50%；后緣壓縮 10%～50%，平均25%。

1.2 治療方法

1.2 ．1 椎管減壓方式選擇 合并棘突與椎板破壞嚴重的胸腰椎爆裂骨折，椎管占位>30%或50%，合并脊髓損傷，實施椎管全環(huán)狀減壓 +經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，減壓范圍包括傷椎大部椎板、雙側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)半骨質(zhì)、椎體后緣骨折塊及上方相鄰的間盤組織；硬膜壓迫來自一側(cè)椎體后方的爆裂骨折，椎管一側(cè)占位>30%或50%，合并脊髓損傷，實施椎管半環(huán)狀減壓+經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，減壓范圍包括保留傷椎棘突，傷椎半椎板或經(jīng)一側(cè)椎板開窗切除椎弓根內(nèi)側(cè)半骨質(zhì)及同側(cè)椎體后緣骨折塊；2例陳舊性椎體爆裂骨折合并脊髓或神經(jīng)根不完全損傷，同時伴有腰椎后凸畸形>30°，實施楔形截骨+環(huán)狀減壓，減壓范圍包括傷椎全椎板、雙側(cè)椎弓根及椎體后3/4楔形部分。

1.2 ．2 植骨方式 經(jīng)傷椎椎弓根植入。植骨位置為椎體復位后“蛋殼樣”缺損位置及椎體前方；或者未能完全復位壓縮緣的終板下，“撬起”終板復位。植骨材料為環(huán)切減壓之碎骨片和異體骨混合。個性化選擇雙側(cè)或單側(cè)植骨。一側(cè)植骨量約5 g左右。

2 結(jié) 果

本組46例隨訪2～4年，平均2.5年，CT及X線片顯示傷椎椎體內(nèi)植骨與周圍正常骨組織融合，椎管基本完成重塑形；椎管容積恢復接近或大于正常椎管。傷椎前后緣高度比由術(shù)前平均54.20%矯正到93.30%，傷椎楔變角由術(shù)前平均28.20°矯正到平均7.10°，脊柱后凸角由術(shù)前平均22.20°矯正到4.50°，兩側(cè)同時經(jīng)椎弓根傷椎植骨組，術(shù)后即刻與長期隨訪傷椎前后緣高度比、脊柱后凸角和傷椎楔變角比較無明顯差異；經(jīng)一側(cè)椎弓根傷椎植骨組，術(shù)后即刻與取出內(nèi)固定后長期隨訪傷椎楔變角，傷椎前后緣高度比，脊柱后凸角矯正平均分別丟失1.00°、1.03%和6.07°。4例術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級A級患者術(shù)后功能未恢復，其余A、B、C、D級患者均有1～3級恢復。本組46例無內(nèi)固定松動、斷釘、斷棒及繼發(fā)神經(jīng)功能損傷。

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療分前路手術(shù)、后路手術(shù)和側(cè)前路手術(shù)。脊柱前路、側(cè)前路手術(shù)都可以處理來自椎管前方的壓迫組織，減壓效果確實，但其手術(shù)操作復雜，手術(shù)入路經(jīng)過胸腔、腹腔，組織損傷較重、出血多、手術(shù)時間長、并發(fā)癥相應較多。后路椎管環(huán)形減壓在較少破壞脊柱原有穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，使傷椎椎管獲得直接徹底減壓，為嚴重新鮮胸腰椎爆裂骨折及部分陳舊性骨折合并脊髓不完全損傷患者的早期功能康復創(chuàng)造了必要條件[1]。

中重度胸腰椎爆裂骨折，椎體后緣的骨折碎片很容易向后突入椎管，椎管內(nèi)占位一般>30%或50%，對脊髓或硬膜造成直接壓迫，重者可以導致癱瘓和神經(jīng)功能的永久性損傷。該類骨折常存在脊柱機械性及神經(jīng)性不穩(wěn)定，宜早期手術(shù)減壓恢復椎管形態(tài)及椎體高度，促進脊髓及神經(jīng)的恢復[2]。傳統(tǒng)后路釘棒系統(tǒng)復位固定，是通過后縱韌帶的牽張力，使突入椎管內(nèi)的骨塊復位，達到間接減壓的目的。但實際上，在胸腰椎爆裂性骨折時，因嚴重椎管狹窄、骨塊游離、旋轉(zhuǎn)、后縱韌帶損傷等原因，后縱韌帶的牽張力常不足以使突入椎管的骨塊復位[3]，達不到有效的椎管減壓目的。本組46例中重度胸腰椎爆裂骨折，術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，其環(huán)行減壓后不規(guī)則的椎管出現(xiàn)了明顯的自發(fā)性再塑形現(xiàn)象；塑形后的椎管形態(tài)接近相鄰的正常椎管形態(tài)，椎管矢狀徑在正常范圍內(nèi)。椎管的再塑形過程發(fā)生于傷后12個月左右，且這一過程不受神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的影響。這樣能夠為損傷的脊髓和神經(jīng)根提供必要的恢復條件[4]。

胸腰椎爆裂性骨折椎體前緣高度均有不同程度的丟失，撐開復位恢復椎體前緣高度后前柱出現(xiàn)骨的缺損，形成一個“空殼樣”椎體，椎體內(nèi)松質(zhì)骨壓縮，骨小梁未完全復位，存在較大空隙，纖維結(jié)締組織充填，不能完全愈合，造成椎體抗壓性、穩(wěn)定性差。隨著下床活動，骨折椎前、中柱支撐力不足，前柱不斷受到壓縮而后柱受到張力的作用逐漸出現(xiàn)后凸畸形，產(chǎn)生矯正角度的丟失及遲發(fā)性神經(jīng)損傷，內(nèi)固定將會失敗[5]。馬維虎等[6]報道，有良好前柱的完整結(jié)構(gòu)中有80%的應力通過前柱，20%的應力通過后柱，如前柱缺陷未重建，則術(shù)后100%的應力將通過后路固定器械，容易引起內(nèi)固定物斷裂及后凸畸形的矯正度丟失。脊柱前柱的穩(wěn)定性重建對于胸腰段及腰段骨折來說，治療的重點在于控制椎體“空殼”現(xiàn)象[7]。椎體內(nèi)植骨可以充分填充椎體復位后留下的“空殼”，本組長期隨訪結(jié)果顯示，椎體內(nèi)植骨與周圍正常骨組織有效融合，增加了椎體內(nèi)的局部骨量和骨強度。兩側(cè)同時經(jīng)椎弓根傷椎植骨組，術(shù)后即刻與長期隨訪傷椎前后緣高度比、脊柱后凸角和傷椎楔變角比較無明顯差異，提示臨床手術(shù)采用雙側(cè)植骨，可以擴大復位面積和增加植骨量，效果更好。

楊操等[8]認為后路復位內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折可有效防止內(nèi)固定失敗以及脊柱骨折復位丟失和后凸畸形。椎體內(nèi)植骨不做其他形式的融合，最大限度地保留了運動節(jié)段。對于是否植骨也有不同觀點。有學者認為經(jīng)椎弓根植骨不能預防后期椎體矯正高度與后凸角的丟失及螺釘斷裂，原因是經(jīng)椎弓根植骨操作困難，植骨量少，達不到支撐前柱、促進椎體骨質(zhì)愈合的目的[9]。Alanay等[10]報道其21例患者經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段爆裂性骨折并沒有顯示出在椎管重建過程中有良好的改進。上述報道與本組隨訪結(jié)果有顯著差異。

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