翁益平,郁忠杰,張云坤

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213002)

全髖關節(jié)置換術是目前治療各種晚期髖關節(jié)疾患的有效方法,并取得了良好的臨床療效,是20世紀最成功的外科技術之一[1]。金屬-聚乙烯的配伍被作為這一技術的標準配伍廣泛應用至今[2]。然而,長期的臨床應用經驗表明,傳統的金屬-聚乙烯組合(或稱硬-軟)的人工髖關節(jié),因易產生聚乙烯磨屑,遠期療效常不理想。陶瓷-陶瓷組合的人工關節(jié),由于其低磨損、良好的組織相容性等優(yōu)點被逐漸推廣并應用于臨床。本研究旨在通過評估24例高純度氧化鋁陶瓷-陶瓷全髖關節(jié)置換患者術后髖關節(jié)功能、Harris評分及影像學表現綜合評價陶瓷全髖關節(jié)的初步臨床應用結果?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自1999年1月～2010年 6月,進行了28髖(28例)陶瓷-陶瓷全髖關節(jié)置換術,手術由同一組醫(yī)生完成,患者在醫(yī)生指導下于術后3～5 d在助行器的輔助下逐漸負重行走。最終,24髖(24例)得到成功隨訪,其中,男性11髖(11例),女性13髖(13例);股骨頭無菌性壞死7例,骨關節(jié)炎6例,股骨頸頭下骨折7例,全髖術后假體松動2例,髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例。術前患者Harris評分平均為63.6分?；颊咂骄挲g56.4歲(39～68歲);術后平均隨訪時間18.6月(12～48個月)。

1.2 手術方法

蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續(xù)硬膜外麻醉后,患者取健側臥位,均行髖關節(jié)后外側入路。清除髖關節(jié)周圍骨贅,適度松解髖關節(jié)周圍軟組織。本組24髖均使用意大利Lima公司“三明治型”高純度氧化鋁陶瓷-陶瓷非骨水泥全髖關節(jié)假體。髖臼側假體采用單純壓配固定,13髖行2～3枚髖臼螺釘固定。全部患者的髖臼和股骨頭假體均采用生物學固定。

采用門診隨訪復查的方式。復查內容包括:患者臨床癥狀、體格檢查、術后(3個月、6個月、12個月,以后每年1次)Harris髖關節(jié)評分[3]及髖關節(jié)正側位X線平片攝片及其相關影像學評估。所有患者的臨床體檢及X線平片的閱片均由同一位醫(yī)生完成。

1.3 臨床評估

臨床病史詢問主要包括:患者不適主訴、患側髖部在活動時是否出現異常響聲以及出現異常響聲的頻率以及是否出現并發(fā)癥(如術后假體周圍骨折;感染;術后假體脫位等)。Harris髖關節(jié)評分:90～100分為優(yōu)秀;80～89分為良好;70～79分為一般;小于70分為差。

1.4 影像學評價

每一位患者均予以患側髖關節(jié)正側位平片攝片,并測量髖臼假體的外展角與前傾角。其中,髖臼假體的前傾角是根據陳樹祥[4]提出的測量方法進行測量。同時分別測量陶瓷球頭旋轉中心與髖臼假體邊緣至Kohler淚滴的距離,并與患者術后住院期間的X線平片比較,以兩次測量的距離是否一致來評估髖臼假體是否存在移位以及內襯是否出現磨損。根據DeLee等[5]診斷標準判定股骨側假體是否松動,根據Gruen等[6]診斷標準判定髖臼側假體是否松動。分別按DeLee等[5]和Gruen等[6]方法,記錄股骨側和髖臼側骨溶解的部位及大小。此外,假體周圍異位骨化根據Brookeer等[7]的描敘進行評估。

2 結 果

本組28例中,3例術中發(fā)生股骨近段縱向劈裂骨折并發(fā)癥,給予鈦纜捆扎處理。4例患者因地址及聯系電話變更而失訪。完整隨訪24例,平均隨訪時間18.6個月(12～48個月),其中無1例發(fā)生神經、血管損傷、傷口感染和股骨頭假體脫位等手術并發(fā)癥,無患側髖關節(jié)周圍異常雜音,無陶瓷假體碎裂?；颊吣┐坞S訪時Harris髖關節(jié)評分平均為97.5分(92～100分),全部為優(yōu)秀,優(yōu)秀率100%。截至本次隨訪結束,所有患者對手術結果都表示滿意。無行走無疼痛、無跛行,尤其無股前區(qū)疼痛,且術后患側髖關節(jié)主動活動度滿意,均恢復日常生活。

24例患者術后髖臼假體的外展角平均為43.6°(39～ 48°),前傾角平均為 19.4°(17 ～ 24°)。同時,分別測量24例患者陶瓷球頭旋轉中心與髖臼假體邊緣至Kohler淚滴的距離,并與患者術后首次X線平片比較,兩次測量的距離無統計學差異,提示未出現髖臼假體移位及內襯磨損。隨訪期間未見假體松動、下沉、移位及碎裂發(fā)生,假體周圍無透亮線形成。髖臼側及股骨側均見骨長入假體。股骨側和髖臼側均未發(fā)生骨溶解現象。股骨側假體在股骨髓腔內充填良好,股骨近端均未出現明顯骨質疏松。

3 討 論

自1970年法國醫(yī)生Pierre Boutin[8]首次將氧化鋁陶瓷應用于人工全髖關節(jié)置換術至今,氧化鋁陶瓷全髖關節(jié)假體的發(fā)展歷經了3個階段。目前比較流行的是第三代氧化鋁陶瓷,即高純度氧化鋁陶瓷,由于采用了新技術以提高力學強度,并使陶瓷晶體顆粒的直徑控制在2 μ m以內,從而使陶瓷股骨頭破碎發(fā)生率減少到0.004%[9]。與金屬、高分子聚乙烯等材料相比,高純度氧化鋁陶瓷有著以下的特點:①高純度氧化鋁陶瓷具有極低的磨損率。這一點從根本上解決了由聚乙烯磨損產生的碎屑導致假體周圍的大量骨溶解。Kawanabe等[10]研究發(fā)現,與第一、第二代氧化鋁陶瓷假體相比,第三代高純度氧化鋁陶瓷假體有著更低的磨損率以及更為優(yōu)異的表面品質。②較多學者研究發(fā)現[11-13],高純度氧化鋁陶瓷的生物相容性佳,性能穩(wěn)定,組織學反應最低,耐腐蝕,并能有效降低磨屑誘導的骨溶解。③與金屬材料相比,高純度氧化鋁全陶假體在體內無超敏反應,無金屬離子釋放[14-15]。

本院從1999年開始應用第三代高純度氧化鋁陶瓷-陶瓷人工髖關節(jié)治療髖關節(jié)疾病患者,經術后隨訪未發(fā)現明顯假體磨損、松動、下沉及脫位,人工髖關節(jié)功能良好,Harris評分較術前顯著提高。表明陶瓷-陶瓷人工髖關節(jié)能有效減少人工髖關節(jié)磨損導致的嚴重并發(fā)癥,延長人工髖關節(jié)的使用時限,避免人工髖關節(jié)的過早失效。一直以來,碎裂一直是陶瓷假體致命的缺點。在陶瓷髖關節(jié)假體應用的早期,髖臼假體是單杯形式的。加之早期的陶瓷材料生產工藝落后,機械強度不足,這兩方面的因素成為了早期陶瓷假體破碎率高的主要原因[16]。上世紀90年代,出現了本項研究中患者所使用的三明治臼杯,其臼杯仍為金屬,但內襯則是由陶瓷和超高分子聚乙烯結合而成。聚乙烯材料雖然沒有像陶瓷材料那么高的強度,但其韌性高于陶瓷,因此,作為一種緩沖能很好的避免了陶瓷與金屬之間的直接碰撞引起的陶瓷假體碎裂。在正常的生理條件下,三明治陶瓷臼杯不可能達到其疲勞極限,所以陶瓷頭斷裂非常罕見[17]。在本項研究中,也未出現陶瓷假體碎裂的病例。

陶瓷受撞擊后易碎裂,故陶瓷內襯無法同聚乙烯內襯一樣保留3～5°后方高邊來防止人工關節(jié)脫位,如不能準確植入人工髖關節(jié),術后將發(fā)生關節(jié)脫位。為防止脫位、陶瓷內襯碎裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,結合作者的臨床經驗,手術操作時應注意以下幾個要點。①股骨頸截骨:傳統的金屬頭可以通過帶尾設計(Skirted femoral ball heads),增加頸長3.5、7.5和12.5 mm,因此,股骨頸截骨即使多截除些,也可以增加下肢長度和髖關節(jié)穩(wěn)定性。然而,陶瓷頭假體不能采用帶尾設計,增加頸長最大幅度僅為8 mm,因此,股骨頸截骨應保守些。為避免陶瓷頭的這一不足,意大利利馬公司特設計制造了短和長2個規(guī)格的組合頸,長頸較短頸長7 mm,以彌補陶瓷頭延長幅度的不足。因此,如選用這一陶瓷產品,股骨頸截骨可不必保守。②臼杯固定的外展角:陶瓷關節(jié)的耐磨損程度,除與這一材質密切相關外,尚與臼杯固定角度密切相關。傳統的金屬-聚乙烯人工關節(jié),臼杯強調外展45度位固定,但有資料表明陶瓷臼杯應置<45度外展位固定,才能確保陶瓷頭-臼間有一個最大接觸面和最合理的應力分布,有助于避免臼杯的邊緣載荷以及由此產生的遠期邊緣磨損或碎裂。然而,本文病例隨訪時間尚短,尚不能確定臼杯固定的外展位角度與遠期磨損有何相關性。Griss[18]等證實采用Mittelmeir全髖陶瓷假體行THR,陶瓷臼杯如采用近似垂直位固定,則陶瓷頭和臼呈邊緣型接觸,因接觸面積小,故易產生磨損。③臼杯固定的前傾角:隨著臼杯的近似水平位固定,臼杯后方被更多的移向上方,導致臼杯后方的覆蓋面減少。此時,如增加臼杯前傾,可以彌補這一問題。此外,陶瓷臼杯不象聚乙烯臼杯能夠增加后上方的唇邊,以增加臼杯后上方的覆蓋面。④臼杯內襯試件的應用:由于陶瓷頭、臼部件系采用錐形設計固定,因此在安裝正式假體部件前,必須先用頭、臼假體試件進行試復位,以判斷假體的固定角度是否理想。如不使用試件,而直接使用正式部件,一旦假體安裝角度不理想,需重新固定,此時部件取出十分困難,如強行取出極易損傷陶瓷錐形連接結構。⑤切除多余的髖臼前壁或骨贅:由于陶瓷臼杯多采用增加前傾角固定,因此髖臼前壁常超過臼杯前緣,極易引起髖臼前方的撞擊而影響髖關節(jié)假體穩(wěn)定性。為確保髖關節(jié)假體的穩(wěn)定性,必須適當切除過多的髖臼前壁或骨贅。以避免為確保假體穩(wěn)定而采用增加假體頸長或選用增加偏心距的假體。⑥應用手而不用器械安裝陶瓷臼杯內襯:安裝陶瓷臼杯內襯通常要較安裝聚乙烯內襯困難,陶瓷內襯采用的錐形設計極易導致安裝角度不理想,如采用器械幫助安裝內襯,則更易導致角度不理想。根據筆者以及其他學者的經驗,如用手幫助安裝陶瓷內襯,則既容易且正確性高。安裝陶瓷內襯還存在另一問題,即臼杯越大則正確安裝越困難。假如陶瓷內襯安裝不適當,則內襯取出十分困難,且極易導致陶瓷碎裂。因此,安裝陶瓷內襯必須十分仔細。⑦陶瓷部件安裝后必須沖擊嵌緊:目前,頭、臼錐形連接裝置均帶有顯微溝槽,這一設計特點能有效的提高陶瓷關節(jié)安裝的穩(wěn)定性,因此安裝陶瓷部件后應用沖擊器作適當沖擊嵌緊,否則有可能再次松動脫落。

在本項研究中,55歲以下的年輕、活躍患者為10人,占患者總人數的41.7%。且這些患者術后至隨訪期末的功能良好,不僅能參加日常的工作生活,有些患者甚至還能參加打網球等運動。高純度氧化鋁陶瓷全髖關節(jié)假體在年輕患者中取得了滿意的短期臨床療效。這與Ha等[19]的研究結果相一致。因此,作者認為高純度氧化鋁全陶假體是年輕、活躍患者的最佳選擇之一。

綜上所述,相對于帶有聚乙烯內襯的人工全髖關節(jié),高純度氧化鋁陶瓷-陶瓷人工髖關節(jié)對手術技巧要求更高,但臨床效果較好。本組患者隨訪期間均無假體脫位、斷裂、松動、下沉及明顯的骨溶解等現象發(fā)生,無需進行翻修手術。但本組隨訪時間較短,遠期臨床療效仍有待進一步觀察。

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