孫 茹，陳筱云

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430061； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

糖尿病腎病（DN）是糖尿?。―M）最常見和最主要的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是DM患者最主要的死亡原因之一。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，DM的發(fā)病率逐年上升，而DN的患病人數(shù)也與日俱增，因此，預(yù)防DN的發(fā)生和干預(yù)DM早期病變是提高DM患者生活質(zhì)量、延長DN患者生存期的關(guān)鍵所在。目前中醫(yī)在治療DN方面的優(yōu)勢日益彰顯出來，根據(jù)臨床特征，可將DN歸屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“關(guān)格”、“尿濁”等范疇，部分醫(yī)家亦將其稱為“消渴腎病”。導(dǎo)師陳筱云在治療DN時根據(jù)其病機演變規(guī)律，應(yīng)用“攝精泄?jié)?、化瘀解毒”法分期分型綜合調(diào)治，取得良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 中醫(yī)治療糖尿病腎病的現(xiàn)狀

近年來，在中醫(yī)辨證理論體系指導(dǎo)下，根據(jù)DN的病因病機及發(fā)展的不同階段，各醫(yī)家對其治法持有不同的觀點。呂仁和認(rèn)為DN應(yīng)分三期進(jìn)行辨證論治：即早期（四型：肝腎陰虛、肺腎陰虛、陰陽兩虛、脾腎陽虛）、中期（五型：氣陰兩虛、濁毒內(nèi)留，氣血兩虛、濁毒內(nèi)留，陰陽氣虛、濁毒內(nèi)留，肺腎氣虛、濁毒內(nèi)留，心腎氣虛、濁毒內(nèi)留）、晚期（尿毒癥期）［1］。畢桂芝等［2］認(rèn)為DN的病理基礎(chǔ)總不離陰虛燥熱，精血虧虛，其標(biāo)在腎絡(luò)瘀阻，治以活血化瘀，疏通腎絡(luò)為主。林蘭認(rèn)為DN的進(jìn)展多由氣陰兩虛到陰陽兩虛，最后至濁毒內(nèi)阻，臨床上將DN分為八型，治療以益氣養(yǎng)陰、健脾補腎、溫陽利水為主［3］。此外，中醫(yī)外治法在治療DN方面也取得了較好的療效。何澤［4］根據(jù)“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”的中醫(yī)理論，將具有通腑排毒、化濁解毒、活血化瘀等作用的中藥保留灌腸，可以有效降低患者血肌酐、尿素氮，減少尿蛋白，延緩腎功能衰退。姚旭英等［5］依據(jù)中醫(yī)學(xué)“經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)學(xué)說”“內(nèi)病外治”等理論，通過藥物對足底穴位的刺激和滲透作用，采用中醫(yī)足浴療法治療DN也收到了較為滿意的療效。此外還有報道冬病夏治穴位貼敷療法治療命門火衰型DN，治療后患者的水腫程度明顯減輕［6］。

2 導(dǎo)師臨床體會

通過大量的臨床觀察，導(dǎo)師陳筱云認(rèn)為DN的病理基礎(chǔ)初為陰虛，日久傷陰耗氣，后期則以氣陰兩虛為主，陰損及陽，終致陰陽兩虛，濁毒內(nèi)停，脈絡(luò)瘀阻。據(jù)此病機演變規(guī)律，陳筱云在治療DN時進(jìn)行臨床分期辨證論治，采取分期分型綜合調(diào)治的方案，在益氣養(yǎng)陰或滋陰助陽的基礎(chǔ)上，重視“攝精泄?jié)帷⒒鼋舛尽狈ǖ膽?yīng)用，尤其重視對腎功能的保護(hù)［7］。

2.1 攝精泄?jié)?/h3>

蛋白尿為臨床上診斷DN的最主要標(biāo)志。中醫(yī)學(xué)本身并無“蛋白尿”之病名，就其臨床特征而言，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”之范疇。DN“濁”之產(chǎn)生，從中醫(yī)理論的角度來看，大體可以歸結(jié)為“精氣外泄”和“濕濁下注”兩個方面。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，“精，食物之精華也”，精是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，而水谷精微的正常運行，依賴于脾的運化和轉(zhuǎn)輸。DM病程日久導(dǎo)致脾腎俱虛，升清攝精無權(quán)，水谷精微失于轉(zhuǎn)運輸布，水液代謝障礙，濕濁下注；《圣濟總錄》曰：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而發(fā)為水腫?！奔疵鞔_指出了腎氣虛衰為DN之根本。腎虛則封藏失職，固精無力，導(dǎo)致精氣下泄而產(chǎn)生蛋白尿。治療常以健脾益氣、補腎攝精為主。臨床常用中藥黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)等健脾益氣；熟地、山藥、山茱萸、女貞子等益腎填精；芡實、五味子、金櫻子等收澀固精。DN的疾病發(fā)展過程中，常常會產(chǎn)生一些病理產(chǎn)物，常見的有水、濕、痰、瘀等。DN日久，脾失健運，脾虛則水液代謝失常，濕濁彌漫布散于周身；腎主氣化，司開合，腎虛則氣化無權(quán)，水液代謝失常，日久可致痰凝、血瘀、濕阻、水停等病理機制的形成，病理產(chǎn)物水、濕、痰、瘀在體內(nèi)蓄積過多，則形成濁邪，水濕濁邪下注于膀胱，隨小便而排出。因此，我們在治療上當(dāng)以泄?jié)釣榉?，具體包括利水、滲濕、祛痰、化瘀，方可選用五苓散、黃連溫膽湯等，常用中藥有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等以利水滲濕；半夏、竹茹、陳皮、瓜蔞、膽南星等以祛痰化飲。

2.2 化瘀解毒

中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥”，血液的正常運行，依賴于氣的推動和固攝作用。DN初期以氣陰兩虛為主，遷延日久，傷津耗氣，氣虛則血運無力，陰虛則虛火內(nèi)生，灼傷津液，血液運行不暢而致瘀阻脈絡(luò)。呂仁和［8］認(rèn)為 DN的病位在腎之“絡(luò)脈”，病理為“絡(luò)脈癥瘕”。徐振華等［9］認(rèn)為，血瘀存在于DN的全過程，現(xiàn)代研究也證實了血瘀在本病發(fā)病過程中起到了重要作用。因此，在治療上應(yīng)特別重視活血化瘀藥物的使用，常用中藥有丹參、桃仁、紅花、川芎、水蛭、三棱、莪術(shù)等，臨證還應(yīng)辨血瘀病因，在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以益氣、理氣、補陰、補陽等作用的中藥，從而使全身氣血陰陽達(dá)到協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)。DN日久，脾腎俱虛，水液代謝失常，產(chǎn)生水、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積過多，邪盛而化生熱、濕、痰、瘀、濁等毒邪，各種毒邪膠著難解，侵襲腎絡(luò)，損傷腎臟。南征認(rèn)為DM病久者，會使本體大傷，致絡(luò)病瘀血，血瘀痰生，熱結(jié)毒生，毒傷腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀塞［10］。臨床可見水腫、泡沫尿等癥狀，因此，在治療上我們應(yīng)重視排毒，通過清熱、利濕、祛痰、化瘀等方法來達(dá)到排除毒邪的目的。

3 小 結(jié)

通過在臨床上進(jìn)行大量觀察，我們在應(yīng)用“攝精泄?jié)帷?、“化瘀解毒”等方法治療DN時取得了一定的療效。此外，根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，靈活運用益氣養(yǎng)陰，化痰祛濕，泄?jié)峤舛镜确椒?，療效頗佳。由此可見，中醫(yī)藥在治療DN時，采用內(nèi)治法或外治法都有其獨特的優(yōu)勢，改善患者臨床癥狀及提高其生活質(zhì)量方面都具有西醫(yī)無法比擬的優(yōu)越性。中醫(yī)藥在治療DN的過程中所發(fā)揮的療效受到越來越多患者及家屬的肯定，值得進(jìn)一步研究。

［1］王越.呂仁和用“六對論治”診治糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)驗［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1998，13（4）：46-49.

［2］畢桂芝，仝小林.絡(luò)病研究及治療進(jìn)展［J］.首都醫(yī)藥雜志，2005，16（3）：46.

［3］倪青.著名中醫(yī)學(xué)家林蘭教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗系列之四病機以氣陰兩虛為主治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰為先-治療糖尿病腎病的經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（4）：145-146.

［4］何澤.中藥保留灌腸治療糖尿病腎病30例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（1）：28-29.

［5］姚旭英，史耀勛，王澤生，等.中藥足浴法治療早期糖尿病腎病的臨床觀察及護(hù)理［J］.中國民間療法，2011，19（4）：23-24.

［6］高麗娟.穴位貼敷治療命門火衰型糖尿病腎病20例［J］.光明中醫(yī)，2011，26（6）：1192-1193.

［7］陳筱云.攝精泄?jié)?、活血化瘀法治療糖尿病腎病的機理探討［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（3）：257-258.

［8］呂仁和.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：21-23.

［9］徐振華，李詠梅，左效臣.活血化瘀法在糖尿病腎病中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（5）：56-57.

［10］于敏，史耀勛，田謐，等.南征教授從毒損腎絡(luò)立論治療糖尿病腎病經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（1）：74-75.